1961, И др.). В онц амн ссср резектабельность оказалась равной 42%; в мниои им. П.

А. Герцена—69%. Рационально подвергать больного трансдуоденальной папиллэктомии в

той стадии заболевания, когда опухоль является еще местным процессом.

Н. С. Макоха (1961) предлагает при раке большого дуоденального сосочка производить

экономную панкреатодуоде-нальную резекцию; суть ее заключается в удалении опухоли вме-

сте с прилежащими тканями в виде треугольника, основание которого проходит через головку

поджелудочной железы,а вершина расположена у наружной стенки двенадцатиперстной киш-

ки (рис. 115). Это вмешательство менее травматично, чем панкреатодуоденальная резекция.

Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1976) в общепринятую методику трансдуоденальной папил-

лэктомии внесли изменения, направленные на увеличение радикализма вмешательства, а так-

же на улучшение ближайших и отдаленных результатов .лечения. Модифицированная опера-

199

ция состоит в удалении клетчатки из ближайших зон метастазирования, широкого иссечения

соска вместе с участком стенки кишки и прилежащей тканью поджелудочной железы, резек-

ции общего желчного и панкреатического протоков.

Рuc. 115. Границы экономной панкреатодуоденальной резекции по Н. С. Макохе.

а — резекция головки поджелудочной железы с клиновидным иссечением прилежащей к ней

стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки; б — анастомоз после экономной пан-

креатодуоденальной резекции; 1 — печень; 2 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки;

3 — желчный пузырь; За — пузырно-дуоде-нальное соустье; 4 — общий желчный проток; 5

— опухоль большого дуоденального сосочка; 6—линия резекции (в форме треугольника); 7—

нижняя горичоч-тальная часть двенадцатиперстной кишки; 8—тощая кишка; 9—панкреатиче-

ский проток; 10—голоска поджелудочной железы; 11—поперечноободочная кишка; 12—

мезоколон; 13—шов двенадцатиперстной кишки.

Реконструктивный этап заключается в перевязке общего желчного протока и в создании би-

лиодигестивного и панкреатодигестивного соустий на управляемых трансназальных дрена-

жах, обеспечивающих временное наружное отведение желчи и панкреатического сока-(рис.

116). Опыт 30 трансдуодепальных папиллэктомий, выполненных по этой методике, позволяет

считать ее операцией выбора при ограниченном раке большого дуоденального сосочка.

При распространении опухоли на окружающие ткани (стенку двенадцатиперстной кишки,

головку поджелудочной железы) следует производить папкреатодуоденальную резекцию.

Летальность после трансдуоденальной папиллэктомий составляет 20—25% (В. В. Виногра-

дов, 1962; А. А. Шабанои и др., 1970, и др.), после панкреатодуоденальной резекции— 30—

70% (А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970;Bowden, Pack, 1969).

Отдаленные результаты радикальных операций относительно удовлетворительные: пятилет-

няя выживаемость равна 17—30% (А. А. Шалимов, 1970;Н. С. Макоха, 1969; Мегсап-dier et

al., 1968, и др.). Описаны случаи длительного излечения после трансдуоденальной папил-

лэктомий. Больная, оперированная Korte, прожила 22 го-

да, оперированная А. В. Гуляевым — 19 лет. А. Н. Шаба-

нов с сотр. наблюдали больную на протяжении 8 лет. Из 30

больных, оперированных Е. С. Футоряном и Б. М. Шуби-

ным, живы 7 человек. Сроки наблюдения от 1 года до 11

лет.

Рис. 116. Схема трансдуоденальной папиллэктомий.

200

1 — полиэтиленовый катетер, проведенный в вирсунгов проток; 2 — дренаж, проведенный в

желчный пузырь;

3 — культя общего желчного протока; 4 —• лигатура, наложенная на общий желчный проток.

При невозможности выполнить радикальную операцию необходимо произвести декомпрес-

сию желчных путей с помощью билиодигестивного соустья. Средняя продолжительность

жизни после паллиативных операций при раке большого дуоденального соска составляет 12

мес; в отдельных случаях больные живут до Г/2—2 лет (данные МНИОИ им. П. А. Герцена)..

ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы происходят из зрелой ткани железы и

встречаются очень редко (1 на 3500—5000 вскрытий). Общее количество этих опухолей, опи-

санных исследователями разных стран, не превышает 150— 180.

По своему гистогенезу доброкачественные опухоли поджелудочной железы могут состоять

из эпителиальной, мышечной,. нервной и соединительной ткани, а также из элементов, обра-

зующих кровеносные и лимфатические сосуды. Эти опухоли могут локализоваться в любом

отделе поджелудочной железы.

Эпителиальные опухоли возникают из эпителия слизистой оболочки выводных протоков

.или же из клеток паренхимы. Опухоли из эпителия слизистой оболочки выводного протока

имеют вид ветвистых папилломатозных разрастаний, которые при значительном размере мо-

гут нарушить нормальное поступление секрета железы в кишечник. Опухоли из эпителия же-

лезистых элементов поджелудочной железы имеют солидный характер или же представляют

собой различной величины кисты, иногда многокамерные (рис. 117).

Соединительнотканные опухоли (фибромы, липомы) встречаются очень редко, равно как

опухоли из сосудистой ткани (гемангиомы, лимфангиомы). Если эти опухоли достигают зна-

чительных размеров, то могут появиться клинические признаки, напоминающие панкреатиче-

ские кис-тгы или кистаденомы и солидные опухоли. Опухоли, расположенные вдали от вы-

водных протоков, в толще железы при маленьких размерах не сопровождаются клиническими

проявлениями. Подобные опухоли обнаруживаются только во время

секции.

Лечение. Опухоли, вызывающие боли или расстройство функции железы, подлежат опера-

ции — вылущению опухоли или резекции поджелудочной железы.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Удельный вес первичного рака поджелудочной железы к числу всех раковых поражений со-

ставляет от 1 до 7% (А. И. Абрикосов, 1956; Н. С. Макоха, 1965; А. А. Шелагуров, 1970;

Clifton, 1952, и др.). Е. Г. Кудимова и В. С. Григорян (1969) отмечают, что из 2571 больного,

умершего от злокачественных опухолей в 4-й городской больнице, рак поджелудочной желе-

зы встретился в 4,9%. Показатель смертности на 100000 населения при этом заболевании ра-

вен 4—8 (А. П. Демченко, 1965^ Б. И. Гольдберг, Н. Н. Сульдина, 1969). Segi (1960) сообща-

ет, что этот показатель составил в 1957г. в США 7,24, в Англии— 8,05, в Канаде—6,62. А. А.

Шалимов, Н. А. Сумцов (1970> подсчитали, что если условно принять смертность от рака

201

под-желудочнй железы по стране 4 на 100000 населения, то при-населении в 240 000 000 от

этой причины умирает ежегодно около 10 000 человек. Средний показатель смертности от ра-

ка поджелудочнй железы выше, чем от рака пищевода (Н. С. Макоха, 1965; А. А. Шалимов, Н.

А. Сумцов, 1970; Segi, 1960).

Большинство больных в возрасте свыше 50—60 лет. Средний возраст 234 больных, наблю-

давшихся в МНИОИ им. П. А. Герцена, составил 60 лет. Описаны единичные наблюдения

(Н. И. Лепорский, 1951; Becker, 1957) заболевания в возрасте от 6 мес до 4 лет.

Патологическая анатомия. Рак поджелудочной железы, согласно статистическим данным,

чаще всего (в 50—80%) локализуется в головке. Bell (1957) приводит данные 609 вскрытий,

умерших от этого заболевания; при этом рак головки обнаружен в 59,1%, тела—в 18,2%, хво-

ста—в 7,4%, диффузный рак—в 15,3%. По данным Berk (1941), на 1149 случаев рака подже-

лудочной железы головка была поражена в 82%, по. наблюдениям В. В. Виноградова (1959)

—в 60%; А. А. Шела-гурова (1970)-в 70%, А. А. Шалимова (1970) - в 64,4%. В ОНЦ АМН

СССР наблюдалось 293 больных: поражение головки железы отмечено в 76,1%, тела — в