1970; Salzer, 1970). Клинически трудно различить, когда фоновое заболевание переходит в

рак; чаще всего это' совпадает с изменением обычного течения болезни, появлением общих

симптомов опухолевого роста.

Боль в правом подреберье — самый частый симптом рака желчного пузыря (75—95% на-

блюдений). Потеря аппетита, диспепсические расстройства, слабость, похудание выявляются

у 50—65% больных. Однако похудание редко достигает степени кахексии, так как заболева-

нию преимущественно подвержены лица с избыточной массой, страдающие нарушением жи-

рового обмена. Важным симптомом является пальпируемая в зоне желчного пузыря плотная

бугристая опухоль (40— 64% наблюдений). Механическая желтуха при раке желчного-пузыря

встречается в 32—90% и редко бывает первым симптомом заболевания. В наших наблюдени-

ях продолжительность безжелтушного анамнеза в среднем составила 7 мес. Появление-

желтухи обычно свидетельствует о распространенности процесса, однако описаны случаи

возникновения желтухи при раке желчного пузыря на почве гемобилии (Tomzyk, 1969;

Dabski, Panecka, 1969). Довольно часто наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, анемия. Fridman

и соавт. (1969) описали 3 случая рака желчного пузыря, протекавшего с клинико-

рентгенологической картиной стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки.

Диагностика. Диагностика рака желчного пузыря сложна. Чаще всего заболевание выявля-

ется случайно во время операций на желчных путях и печени. По данным В. X. Василенко и

И. А. Кикодзе (1965), из 132 больных раком желчного пузыря прижизненный диагноз был ус-

тановлен у 35, в том числе у 27 во время операции. Дооперациопнои;

193

диагностике могут способствовать такие методы исследования, как рентгенография на фоне

пневмоперитонеума, внутривенная и чрескожная холангиография, лапароскопия и селектив-

ная ангиография.

Лечение. Тесная связь лимфатических сосудов желчного' пузыря и печени делает малопер-

спективной простую холецистэктомию при раке желчного пузыря. Поэтому болыпинст-

во хирургов под радикальной операцией подразумевают удаление желчного пуыря с резекци-

ей квадратной доли или «передней печени» по Куино. Хотя существует мнение, что подобные

операции, увеличивая послеоперационную летальность, не улучшают отдаленных результатов

(Dony, Deschrey-w, 1969; Loth, Enlhert, 1971), описаны обнадеживающие наблюдения, когда

после радикальной операции стойкое выздоровление исчислялось 15—16 годами (С. А. Хол-

дин, 1949;Mitmaker et al., 1964). Такие операции показаны только в ранней стадии развития

опухоли, поэтому они редки. По данным Vaittinen (1970), на 300 вмешательств по поводу рака

желчного пузыря, проведенных им в больницах Финляндии, радикальной операции подвергся

31 больной (10%), причем 10 живы более 5 лет. Вполне оправдана рекомендация А. Д. Ни-

кольского (1968) дополнять холецистэктомию внут-рипортальным введением противоопухо-

левых препаратов.

Паллиативные операции при раке желчного пузыря направлены на декомпрессию печени в

случае обтурации желчных путей и ликвидацию гнойного очага при эмпиеме желчного пузы-

ря.

РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Магистральные желчные протоки являются не такой уж редкой локализацией рака, как это

принято думать: среди злокачественных опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны

они занимают второе — третье место после рака поджелудочной железы (А. В. Смирнов,

1968; Porter, 1958; Maki et•al., 1966). В МНИОИ им. П. А. Герцена наблюдалось 465-больных

со злокачественными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в том числе 75

(16%) с опухолями внепеченочных желчных протоков. По данным ОНЦ АМН СССР(, рас-

сматриваемая локализация рака составила 13%. Средний возраст больных 60 лет. Мужчины и

женщины поражаются с одинаковой частотой.

Патологическая анатомия. Согласно сборной статистике Sako с соавт. (1957), из 570 слу-

чаев рака внепеченочных протоков на долю рака общего желчного протока приходится 35,6%,

рака тройного соединения протоков (confluent hepatico-cystico-choledocien французских авто-

ров)—24%, рака общего печеночного протока—13,9%, рака правого и левого печеночных

протоков—8,2%, рак пузырного протока—6%, на долю неклассифицированных опухолей—

12,3%.

Макроскопически различают узловую, инфильтративную и папиллярную формы рака. По

данным МНИОИ им. П. А. Герцена при инфильтративной форме полная обтурация желчных

путей наступает позже, метастазы встречаются чаще, а вЫ-можность выполнения радикаль-

ных операций — меньше. Наиболее благоприятный прогноз при папиллярном раке. Мик-

роскопические опухоли имеют строение аденокарциномы различной степени дифференци-

ровки; изредка встречаются пло-скоклеточный рак (Н. А. Воротилкин, 1962).

Рак магистральных желчных протоков распространяется преимущественно по лимфатиче-

ским сосудам, чаще всего втр-рично поражается печень. Метастазы во время операции об-

наруживаются у 50—71,4% больных (Kuwayti et al., 1957;Strohl et al., 1963).

Клиника. Желтуха — обязательный признак поражения магистральных желчных "прото-

ков. В половине наблюдений она наступает внезапно. У остальных больных дожелтушная

194

симптоматика отмечается в среднем на протяжении 2'/2 мес. Наиболее продолжительный до-

желтушный анамнез (7 мес) наблюдается при раке пузырного протока, который нередко про-

текает с болевыми приступами под маской желчнокамен-ной болезни. Обычно желтуха быва-

ет интенсивной и стойкой (Г. И. Селезнев, 1969; А. В. Вольский, 1970). Однако при локализа-

ции первичной опухоли в месте тройного соединения протоков или в одном из долевых про-

токов, как показывают наблюдения МНИОИ им. П. А. Герцена, она может иметь вол-

нообразный или рецидивирующий характер. Более тяжелое течение механической желтухи с

быстрым развитием симптомов печеночной декомпенсации наблюдается при полной обту-

рации магистральных протоков, вызывающей отключение резервуара желчного пузыря. Учи-

тывая это, клинически следует различать проксимальную и дистальную обтурацию внепече-

ночных желчных путей с границей на уровне тройного соединения протоков. Для высоких

опухолевых стенозов характерно значительное увеличение печени, а для дисталь-ных — по-

ложительный симптом Курвуазье. Однако увеличение желчного пузыря при механической

желтухе не всегда указывает на уровень обтурации, так как он может быть отключен в резуль-

тате блокады пузырного протока опухолью.

Холангит при раке протоков наблюдается у 38—55% больных. При этом, по данным А. И.

Краковского и Р. А. Ни-хинсона (1969), лихорадка может наступить за Г/2—2 мес до появле-

ния желтухи. Примерно с такой же частотой отмечаются боли. Значительное похудание при

раке протоков редко успевает развиться; симптом этот более характерен для рака поджелу-

дочной железы.

Диагностика. Больные с механической желтухой, вызванной раком, обычно ошибочно по-

ступают в инфекционные больницы, откуда в среднем через 4 нед переводятся для опе-

ративного лечения (Б. А. Королев и др., 1970; И. Б. Розанов, Г. И. Сабельникова, 1970). Срок

этот чрезмерно велик, если принять во внимание, что для исключения паренхиматозной жел-

тухи, как правило, достаточно нескольких дней. Большое значение при этом имеет комплекс-

ное исследование сывороточных ферментов. Для механической желтухи характерна гиперби-

лирубинемия, гиперхолестеринемия, гиперфосфатаземия, нормальные показатели альдолазы

и умеренное повышение активности аминотрансфераз.

Дифференциальную диагностику рака внепеченочных желчных протоков приходится про-

водить с другими локализациями рака в органах панкреатодуоденальной зоны, а также с ме-

ханической желтухой, вызванной желчнокаменной болезнью. Установлению правильного

диагноза может способствовать чрескожная холангиография (рис. 110). В затруднительных

случаях диагноз уточняется на операционном столе. Обследуя больного с механической жел-

тухой, нельзя забывать слова П. А. Герцена (1935): «Держать больного с ре-тенционной жел-

тухой без операции больше 15—21 дня .является грубейшей ошибкой, которая оплачивается

огромной смертностью больных непосредственно после операции...»

Лечение. Для радикального лечения рака дистального отдела общего желчного протока ме-

тодом выбора признана панкреатодуоденальная резекция

(А. В. Смирнов, 1961;А. А. Шалимов, 1970; Shith, 1966;

Maki et al., 1966). И. Ф. Линченко (1972) собрал в мировой

литературе с 1958 по 1970 г. сведения о 209 панкреатодуо-

денэктомиях по поводу

Рис. 111. Схема резекции печеночно - желудочного прото-

ка с холецистэктомией (1—3 этапы операции).

195

рака этой локализации с послеоперационной летальностью 26,9%.

При опухолевом поражении супрадуоденального отдела печеночно-желчного протока на ог-

раниченном участке может быть выполнена более щадящая операция-резекция протоков с хо-

лецистэктомией (И. Л. Брегадзе, М. И. Израилев, 1958;В. И. Кижаев, 1962; А. В. Смирнов,

1969; Е. С. Футорян, Б. М. Шубин, 1973; Mighton, 1966; Walters, 1970). Операции эти произ-

водятся еще реже, чем панкреатодуоденэктомии: по данным И. Ф. Линченко (1972), за 1958—

1970 гг. опубликованы сообщения о 56 резекциях внепеченочных желчных протоков, из кото-

рых 20 принадлежат отечественным хирургам. В ОНЦ АМН СССР произведено 6 подобных

операций.

Не оправдано экономное иссечение протоков со сшиванием концов, а показано более широ-

кое удаление опухоли с наложением билиодигестивного анастомоза. В МНИОИ им.

•П. А. Герцена принята методика анастомозирования культи резецированного протока с же-

лудком на управляемом трансназальном дренаже, обеспечивающем хорошую декомпрессию

печени и разгружающем швы анастомоза (рис. 111), При резекции на уровне долевых прото-

ков последние вшивают в желудок на раздельных управляемых дренажах. По этой методике

произведено 10 операций; умерло от осложнений 3 больных.

Рост опухоли в сторону ворот печени резко ограничивает возможности радикального лечения.

По мнению Kozaka с соавт. (1967), операция выполнима, когда какой-либо из доле вых прото-

ков удается мобилизовать на 1 см выше опухоли. При этом магистральный проток другой до-

ли, если его нельзя использовать для отведения желчи, пересекают и перевязывают в пределах

здоровых тканей. В ряде случаев резекцию-протоков комбинируют с удалением соответст-

вующей доли;печени (Haynes et al., 1964; Quattlebaum et al., 1965).

Основным видом помощи больным с опухолевой обтурацией внепеченочных желчных пу-

тей являются паллиативные операции, направленные на ликвидацию желтухи. Операции эти-

особенно трудны при высоких стенозах, когда возникает необходимость отведения желчи из

внутрипеченочных протоков. Гепато- и холангиостомии, предложенные еще в начале века!

(Kehr, 1904; Lohse, 1911,), не оправдывают себя, так как рассчитаны на случайное вскрытие

внутрипеченочных ходов, а поэтому часто оканчиваются неудачно. Не обеспечивает до-

статочной декомпрессии печени отведение желчи из периферических протоков, в том числе

из подкапсулярных. Наложение прямых анастомозов с внутрипеченочными протоками

•после резекции доли или сегмента печени (методики Лонг-майра, Долиотти) травматично,

непереносимо для больных с механической желтухой, вызванной раком.

Топографоанатомические исследования последних лет позволили разработать менее трав-

матичные доступы к внутри-печеночным протокам. Заслуживает внимания отведение .желчи

из правого печеночного протока через заднюю стенку желчного пузыря над его шейкой (рис.

112). В МНИОИ 'им. П. А. Герцена эта операция произведена 20 больным;

умерло от осложнений 7. Из протоков левой доли печени достаточно крупным и стабильно

расположенным является шроток 3-го сегмента, доступ к которому без резекции печеночной

паренхимы может быть осуществлен по методикам, предложенным Soupault, Couinaud (1957)

и А. И. Краковским (1967).

196

Рис. 112. Варианты (а—в) холангиохолецистостомии по Е. С. Футо-ряну и Б. М. Шубину.

Опыт 65 операций на внутрипеченочных протоках при высоких опухолевых стенозах,

произведенных в МНИОИ им. П. А. Герцена, показывает, что операцией выбора является ре-

капализация, которая заключается в бужировании протока с оставлением в нем погружного

полиэтиленового дренажа. Таким методом произведено 25 операций с 6 летальными исходами

и средней продолжительностью жизни 11 мес. А. В. Вольский (1970) рекомендует интубиро-

вать при река-нализации оба долевых протока и производить холецистэкто-мию, он выполнил