1,2% Умерших от рака обнаруживается рак печени; в некоторых странах Азии эта цифра дос-

тигает 33,9%, а в Африке—50,9%. Явная географическая зависимость заболеваемости пер-

вичным раком печени отмечается и в СССР: она гораздо выше на юго-востоке страны, чем в

европейской части.

Первичный рак печени чаще всего развивается на фоне цирроза или хронических заболева-

ний, способствующих циррозу печени. Большое значение в возникновении рака печени при-

дается паразитарным заболеваниям: амебиазу, бильгарци-озу, описторхозу.

Поражает первичный рак печени преимущественно мужчин в возрасте старше 50 лет, одна-

ко нередко он встречается и у детей (Г. А. Баиров и др., 1970). У новорожденных и детей пер-

190

вых лет жизни находят смешанные опухоли (тератомы),, возникновение которых связывают с

пороками развития.

Патологическая анатомия. Первичный рак печени,, как правило, представляет собой от-

дельный узел или конгломерат крупных узлов. При возникновении рака на фоне цирроза

множественные узлы бывают рассеяны в паренхиме цир-ротически измененной печени. Гис-

тологически различают гепатоцеллюлярный рак (исходящий из паренхимы печени) и холан-

гиоцеллюлярный рак (из эпителия желчных протоков). Чаще встречается гепатоцеллюлярный

рак (Lin, 1970). Мета-стазирование при первичном раке печени чаще происходит по крове-

носным сосудам. Распространяясь по ветвям воротной вены, внутрипеченочные метастазы

обычно поражают те отделы печени, в которых разветвляются сосуды, имеющие отношение к

первичной опухоли.

Клиника. Клиническая картина складывается из общих симптомов, вызванных опухолевой

интоксикацией (слабость, потеря аппетита, похудание, анемия и т. д.), и локальных проявле-

ний заболевания, к которым в первую очередь следует отнести чувство тяжести и давления в

правом подреберье. К этим симптомам вскоре присоединяется боль. Увеличение печени и

пальпируемая опухоль— наиболее частые диагностические признаки рака печени. Однако

при диффузном раке, развивающемся на фоне цирроза, эти симптомы могут отсутствовать.

Ряд клинических признаков обусловлен явлениями портального застоя (спленомегалия, асцит,

кровотечение из вен пищевода и т. д.). Нередко местные проявления опухоли маскируются

метастазами рака или осложнениями. По данным Б. В. Петровского с соавт. (1972), обобщив-

ших ряд отечественных и зарубежных статистик, среди 419 больных первичным раком печени

разрыв опухоли с внутрибрюшинным кровотечением наблюдался у 50 (11,9%) больных; поч-

ти у всех больных незадолго до смерти развивалась желтуха. К поздним симптомам относятся

также выраженная гепатомегалия, асцит, расширение поверхностных вен живота, отеки,

одышка. В то же время высокая температура не служит препятствием к радикальному лече-

нию: по этой же сборной статистике из 289 больных, оперированных радикально, лихорадка

выявлялась у 13,8%. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов В. С. Шапкин

(1967) выделяет следующие клинические формы рака: 1) типичный рак; 2) рак-цирроз; 3) ос-

ложненный рак; 4) маскировочный или метастатический рак; 5) бессимптомный, скрыто про-

текающий рак.

Первичный рак печени — крайне тяжелое, быстротекущее заболевание. По данным Вегшап

(1951), у 75% больных продолжительность анамнеза до госпитализации не превышает 1 мес.

Средняя продолжительность жизни больных при нелеченном раке составляет 4V2 мес.

Диагностика. Прижизненная диагностика первичного рака печени сложна. Заболевание

приходится дифференцировать с метастазами рака других органов в печень, циррозом, эхино-

кокковыми кистами, холециститом, доброкачественными опухолями. В ранних стадиях бо-

лезни результаты клинических анализов и функциональных проб не дают отклонений от нор-

мы. Исключение составляет предложенная Г. И. Абе-левым (1963) реакция на АФП, выявле-

ние которого в крови считается специфичным для гепатоцеллюлярного рака. Уточнению раз-

меров и формы печени способствует обзорная рентгенография на фоне пневмоперитонеума.

Особую диагностическую ценность имеет трансумбиликальная портогепатография. Место

расположения опухоли выявляется бессосудистыми зонами в паренхиме печени (рис. 107). На

сканограммах печени с применением радиоактивных изотопов (I-бенгальский розовый и Аu)

опухоль отмечается немыми зонами (рис. 108). Однако небольшие дефекты радиоактивности,

расположенные в глубине печени, не всегда выявляются, так как прикрыты слоем нормальной

паренхимы. Важным диагностическим ме тодом является чрескожная пункция опухоли пече-

191

ни для цитологического исследования. Уточнению диагноза в значительной степени может

способствовать лапароскопия.

Лечение. Радикальная операция при раке печени включает не только удаление опухоли, но

и резекцию печени в пределах автономного сосудистого бассейна, в котором локализуется

первичная опухоль; наиболее отвечает этим требованиям гемигепатэктомия. Радикальные

операции при раке печени осуществляются редко. Longmire и соавт. (1948) из 144 (8,3%)

больных резекцию печени выполнили только у 12. В ОНЦ АМН СССР, по данным И. В. Ас-

секритовой (1968), из 90 больных первичным раком печени у 49 произведена лапаротомия и

лишь у 3— радикальная операция. Отдаленные результаты неудовлетворительные: большин-

ство оперированных погибает в ближайшие годы от метастазов и рецидивов.

Лучевое лечение неэффективно. Получает распространение инфузионная химиотерапия рака

печени через печеночную артерию и ее ветви (Sullivan et al., 1965; Brennan, 1963). Обычно

применяют метотрексат, 5-фторурацил. Можно проводить инфузионную терапию путем кате-

теризации пупочной вены. Этот доступ к портальной системе печени, разработанный Г. Е.

Островерховым и А. Д. Никольским (1964), прост и безопасен.

Вторичный рак печени

Метастатические опухоли печени встречаются в 50—60 раз чаще первичных. По данным

Heller (1925), рак поджелудочной железы метастазирует в печень в 50%, рак желчного пу-

зыря—в 39,5%, рак желудка—в 33%, рак кишечника—в 33%, рак молочной железы—в 32%,

рак пищевода—в 23% случаев.

Патологическая анатомия. Макроскопически метастазы представляют собой различной

величины узлы, расположенные чаще в правой доле печени. Микроскопическое строение ме-

тастазов повторяет строение первичного очага.

Клиника. Клиническая картина опухоли сходна с таковой при первичном раке печени.

Дифференциальная диагностика при выявленном первичном очаге не вызывает затруднений

и, наоборот, чрезвычайно сложна, если симптоматология обусловлена главным образом по-

ражением печени.

Лечение. Множественность метастатических узлов, как правило, исключает возможность

их удаления. При одиночных метастазах изредка выполняются расширенные операции:

удаление первичного очага с резекцией печени или иссечение метастатического узла после

излечения первоисточника опухоли (А. В. Мельников, 1956; Poujet, 1968, и др.). Предпри-

нимаются попытки инфузионной химиотерапии метастатического рака печени через ворот-

ную вену и печеночную артерию, но эффект непродолжителен.

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рак желчного пузыря обнаруживается у 1,3%—2% умерших от злокачественных опухолей (Н.

Н. Аничков, С. С. Вайль, 1935; В. В. Попов,'1952). У женщин рак этой локализации встречает-

ся в 4—5 раз чаще, чем у мужчин (Litwin, 1967;

Loth, Ehlhert, 1971). Около 3/4 больных старше 60 лет.

Частое сочетание рака желчного пузыря и желчнокаменной болезни указывает на тесную

связь этих заболеваний. По данным морфологических исследований В. В. Виноградова и С. И.

Левиной (1970), хронический воспалительный процесс в желчном пузыре закономерно сопро-

вождается полипозом слизистой оболочки, являющимся облигантным предопухолевым со-

стоянием для возникновения рака. Авторы выявили прогрессирующее увеличение частоты

развития рака желчного пузыря в зависимости от стадии хронического холецистита;

192

в начальной (гипертрофической) стадии рак желчного пузыря не был обнаружен ни разу, в

переходной стадии—в 1,5%, а в финальной (атрофической) стадии—в 12% случаев.

На этиологическую связь между хроническим холециститом и раком указывают также ра-

боты Н. Н. Петрова и Н. А. Крот-киной (1933), получивших в эксперименте аденокарциному

пузыря после введения в него инородных тел.

Хотя ряд исследователей не считает доказанной прямую зависимость между камнями и ра-

ком желчного пузыря (Маг-koff. Kaiser, 1962; Sherlock, 1966), все клиницисты признают весь-

ма важной своевременную холецистэктомию при желчно-каменной болезни как меру профи-

лактики возникновения злокачественной опухоли.

Патологическая анатомия. Опухоль может локализоваться в любом отделе желчного пу-

зыря. Нередко наблюдается тотальное поражение. Из 53 больных раком желчного пузыря, ле-

чившихся в МНИОИ им, П. А. Герцена \ поражение всех отделов желчного пузыря выявлено

в 26 случаях. Обусловлено это поздней госпитализацией больных и у 3— мультицентриче-

ским ростом опухоли (рис. 109).

Макроскопически в желчном пузыре различают экзофитную и эндофитную форму рака.

Последняя встречается значительно чаще (Hanneman, 1963; Proscia, Sorisio, 1967) и отличается

наиболее злокачественным течением. Гистологически рак желчного пузыря относится в

большинстве случаев к аденокар-

циномам, которые обычно имеют характер скирра, реже коллоидного рака. Изредка встреча-

ется плоскоклеточный рак, возникающий вследствие метаплазии цилиндрического эпителия.

Течение рака желчного пузыря характеризуется высокой:

злокачественностью, тенденцией к быстрому росту и метаста-зированию. Особенно часто на-

ходят опухолевую инфильтрацию' ложа желчного пузыря, метастазы в перипортальные лим-

фатические узлы и паренхиму печени.

Клиника. Рак желчного пузыря обычно развивается на фоне желчнокаменной болезни, по-

этому характерен исчисляющийся годами анамнез (Pagliuca, Finistauri, 1967; Tanga, Ewing,