1970). При сочетании местного рецидива рака в анастомозе с метастазами показана комбини-

рованная (химио-4-+лучевая) терапия, а в ряде случаев лекарственная терапия 5-

фторурацилом. Эти меры дают возможность избавить больного от дисфагии и связанных с

ней осложнений. Повторная операция по поводу изолированного рецидива у ряда больных

позволяет получить хорошие отдаленные результаты.

К неонкологическим осложнениям относится, в частности, демпинг-синдром, связанный с

быстрой эвакуацией пищи из желудка в тонкую кишку из-за выключения из пищеварения

двенадцатиперстной кишки. У онкологических больных это осложнение встречается сравни-

тельно редко и возникает чаще всего при очень широком анастомозе, приводящем к «молние-

носному» опорожнению культи желудка в кишку. Правильно сформированное желудочно-

кишечное соустье надежно гарантирует от этого осложнения.

Синдром приводящей петли, связанный со стенозом, перегибом водящей петли, — также

возможное осложнение резекции желудка и гастрэктомии. Помимо этого, после гастрэктомии

176

встречаются общие расстройства, выражающиеся в плохом общем состоянии, расстройстве

стула, астении, похудании. Возможно также появление железодефицитной или B12 дефи-

цитной анемии, что обусловлено отсутствием желудка.

Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от многих

факторов, таких, как стадия процесса, макроскопическая форма роста и гистологическая

структура опухоли, степень прорастания стенки желудка, наличие или отсутствие метастазов,

локализация опухоли и объем оперативного вмешательства. Так, по данным А. С. Лурье

(1968), пятилетний срок после субтотальных резекций по поводу дистального рака пережили

42,3% Больных, после прок-симальной резекции—25,5%, после гастрэктомии — 30,4% (среди

них после чрезбрюшинных операций—34,7%, а после чресплевральных — 23,5%) из общего

числа оперированных. Пятилетняя выживаемость, по данным В. Г. Рябцова (1972),. составила

после гастрэктомии 19%, а после проксимальной резекции—26%. По данным Б. Е. Петерсона

(1972), пятилетний срок пережили 22% оперированных и 31% —перенесших проксимальную

резекцию.

По данным М. Ш. Ахметова (1971), локализация опухоли играет существенную роль в вы-

живаемости больных. Как при инфильтративном, так и при экзофитном раке прогноз тем ху-

же, чем проксимальнее расположена опухоль. Однако эта тенденция выражена значительно

более при эндофитном раке. При распространении инфильтративной опухоли на тело и про-

ксимальный отдел ни один больной не пережил 5 лет. Наиболее неблагоприятен тотальный

инфильтративный рак — все больные погибли в течение года после операции.

Глубина прорастания стенки желудка по данным ОНЦ АМН СССР имеет непосредственное

значение для выживаемости больных. 5-летняя выживаемость при поражении ин-

фильтративным раком слизистой оболочки и подслизистого слоев составила 11,1%, а при эк-

зофитном—66,7%, соответственные данные при поражении мышечного слоя при инфиль-

тративном раке—9,5%, при экзофитном—59,3%, при поражении серозной оболочки — 4,6 и

39,6 %.

Метастазы значительно снижали выживаемость больных. При наличии отдаленных мета-

стазов не было случаев пятилетнего выздоровления. При наличии регионарных метастазов у

больных с инфильтративным раком 5-летняя выживаемость составляла 1,3%, а с экзофитным

раком—42,9%. При адено-карциномах 5-летнее выздоровление отмечено при инфильтра-

тивном раке у 8,3% и при экзофитном—у 45,2%. При других гистологических формах соот-

ветственные данные — 5,2 и 45,8%.

Пятилетняя выживаемость при инфильтративном раке 3 стадии была очень низкой—3,1%

по сравнению с таковой при экзофитном раке—35,5%. Соответственные данные при II ста-

дии—16,7 и 65,0%, а при I стадии—50 и 85,7%.

При инфильтративном раке наименее эффективными были проксимальная резекция и гаст-

рэктомия — случаи 5-летних выздоровлений отсутствуют. При экзофитном раке пять лет пе-

режило 12,5%, перенесших проксимальную резекцию, и 17,8%, перенесших гастрэктомию.

После субтотальной и частичной резекции по поводу инфильтративного рака пятилетняя вы-

живаемость составила 11,4 и 8,8% соответственно, а при экзофитном раке — 50 и 62,5%.

При изучении отдаленных результатов лечения 1147 больных, радикально оперированных в

ОНЦ АМН СССР, установлено, что 5-летняя выживаемость составила 35,7%. При наличии

метастазов в регионарные лимфатические узлы этот срок пережило 23%, а при отсутствии—

46,3%. При прорастании опухолью серозной оболочки 5 лет прожило 24%, а без про-

растания—48,7%, т. е. в 2 раза больше. При опухолях I и II стадии пятилетняя выживаемость

составила 51,5%, при III—только 15,6%. После гастрэктомии и проксимальной резекции же-

177

лудка 5 лет прожило 23,5% больных, после комбинированных операций 20% и после повтор-

ных операций по

'поводу рака резецированного желудка или рецидива рака— 23,8%. Как видно, эффективность

повторных операций не уступает первичной гастрэктомии (В. Н. Сагайдак, А. А. Клименков,

1968). Наилучшие отдаленные результаты получены при хирургическом лечении экзофитно-

го рака (5 лет пережило 40,2%), наихудшие при инфильтративном раке (3,2%), пятилетняя

выживаемость при смешанных формах рака составила ; 12,5% (А. А. Клименков, В. П. Летя-

гин, 1977).

Наблюдение, лечение, режим больных. После радикального лечения. Больные, перенесшие,

радикальные операции по поводу рака желудка, нуждаются в систематическом 'и тщательном

наблюдении и лечении. После обширных резекций желудка или полного его удаления созда-

ются новые анатомо-физиологические условия для процесса пищеварения.

Значительно уменьшаются размеры желудка, нарушается желудочная моторика: вскоре по-

сле операции в результате понижения тонуса культи и отека анастомоза резко замедляется

опорожнение. В дальнейшем это замедление сменяется быстрым, а иногда и молниеносным

опорожнением (особенно после резекций типа Бильрот II), что проявляется так' называемым

демпинг-синдромом (покраснение кожных покровов, тахикардия, потливость, головокруже-

ние и т. п.). Больные с выраженным демпинг-синдромом должны питаться часто и дробно с

ограничением в пищевом рационе углеводов.

После радикальной операции могут развиваться воспалительные процессы в слизистой обо-

лочке желудка или пищевода.

После гастрэктомии в ряде случаев эзофагиты (вследствие забрасывания желчи в пищевод)

могут достигать крайних степеней, вплоть до язвенных форм. Клинически они проявляются

различными по интенсивности болями за грудиной, чувством жжения по ходу пищевода, бо-

лями при прохождении пищи, рвотой или срыгиванием желчью. Основным компонентом

комплексного эзофагита после гастрэктомии или резекции кардиального отдела желудка яв-

ляется диетический режим.

Для больных, у которых эзофагит или анастомозит выражен в ближайшем послеоперацион-

ном периоде, применяется диета (стол 1б), построенная по принципу максимального ме-

ханического щажения пищевода и желудочно-кишечного тракта с исключением молока в сво-

бодном виде, молочнокислых продуктов и ограничением поваренной соли (с целью противо-

воспалительного действия). В более поздние сроки применяется диета I (пищеводная), по-

строенная по принципу механического и химического щажения. Она состоит из жидких, по-

лужидких и желеобразных блюд, однако по разнообразию продуктов эта диета приближается

к физиологически полноценному рациону.

Для уменьшения воспалительных явлений и лучшего прохождения пищи по пищеводу мож-

но рекомендовать внутрь перед -едой .столовую ложку подсолнечного или прованского масла.

С целью уменьшения жжения в пищеводе, очень тягостного для больного, показано назначе-

ние внутрь 0,5% раствора новокаина (1 столовая ложка) или анестезина (0,3 г) за полчаса до

еды. Анестезин хорошо смешать с подсолнечным маслом.

Воспалительные явления при эзофагите или анастомозите обычно всегда сочетаются с эле-

ментами спазма, поэтому целесообразно назначение папаверина и других антиспастических

средств. При длительном течении эзофагита, особенно с превалированием спастического

компонента, показана параверте-бральная новокаиновая блокада (200—250 мл 0,25% раствора

новокаина) соответственно сегментам D4—D10 с обеих сторон.

178

В лечении эзофагитов и анастомозитов большое значение имеют методы общеукрепляющей

терапии. Обязательным является назначение витаминов внутрь (С, B2, PP), парентерально (С,

B1, особенно B12), а также гемотрансфузии и внутривенное-введение белковых препаратов

(плазмы, Л-103 и др.).

После операций на желудке (если нет осложнений типа эзофагита, анастомозита демпинг-

синдрома) лечебное питание-преследует цель активировать процессы адаптации и компенса-

ции. Диета должна строиться по принципу постепенной нагрузки и приближения к физиоло-

гически полноценному питанию.

Разделы: лекарственная и лучевая терапия не сканировались.

РАК КАРДИИ

Рак кардии рассматривается отдельно от рака желудка, так как он отличается биологическими

и клиническим особенностями. Кроме того, поражение пищевода при этой локализации опу-

холи вынуждает прибегать к сложным чресплевральным операциям.

В изучении этой области онкологии много сделано отечественными хирургами (В. С. Ле-

вит, А. И. Савицкий, А. Г. Сави-:ных, Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.).

Отсутствие единой точки зрения на границы кардии, нечеткость классификации рака кар-

дии и недостаточное знание лим-гфатической системы этой области создали серьезное пре-

пятствие в изучении данной патологии. Поэтому разноречивы данные о частоте рака кардии,

публикуемые разными хирургами. 'Так, среди всех раковых опухолей желудка, по данным В.

С. Левита (1928), на долю кардии приходится 21%, .А. И. Савицкого (1934)-31%, С. С. Юдина

(1956)-33%, :Е. Л. Березова (1951)-42%, А. Г. Савиных (1950)-57%.

Кардия—понятие физиологическое. Однако клиницист вынужден иметь опознавательные

пункты для этой области. Ими могут быть границы плоского и железистого эпителия. При

179

эзофагоскопии они определяются plica ora serrata, а при рентгеноскопии — зоной пищевода и

желудка, участвующей в раскрытии входа в желудок.

Варианты рака, развивающегося в верхней трети желудка, некоторые хирурги объединяют в

понятие «рак проксимального отдела желудка», отображающее особенности опухолей желуд-

ка, вовлекающих в процесс пищевод. Однако в понятие «рак кардии» нельзя включать все ра-

ки верхней трети желудка. Рак кардии — это лишь один из видов опухолей части желудка.

Среди многих классификаций рака проксимального отдела желудка (А. Г. Савиных, 1956; Е.

Л. Березов, 1956; А. А. Русанов, 1967) наиболее простым, отвечающим онкологическим осо-

бенностям заболевания, своеобразию лимфатической системы и выбору объема операции, яв-

ляется деление его на три вида в зависимости от исходной точки возникновения.

1) Рак субкардии развивается на слизистой оболочке малой кривизны, на передней и задней

стенке верхней трети желудка. В зависимости от степени распространения опухоль пере-

ходит или не переходит на пищевод, дает симптом дисфагии на фоне выраженных пред-

шествующих явлений желудочного дискомфорта.

2) Рак кардии развивается у границы плоского и железистого эпителия, ужена ранних ста-

диях развития поражает пищевод и рано дает дисфагию.

3) Рак фундального отдела желудка редко поражает пищевод и

вызывает затруднения в прохождении пищи.

У оперированных больных наиболее часто встречается рак

кардии, реже—рак суб-кардии и совсем редко — рак фундально-

го отдела желудка.

Рис. 103. Лимфатические барьеры при раке кардии по А. В.

Мельникову (объяснение в тексте).

В биологическом отношении все три вида рака прок-

симального отдела желудка существенно отличаются, хотя все являются железистыми кар-

циномами.

Кардиальные опухоли отличаются более доброкачественным течением. Они чаще других

бывают более дифференцированными (злокачественные аденомы), поражают ближайшие

лимфатические барьеры, доступные хирургическому удалению, Сравнительно рано появляет-

ся дисфагия и больные вовремя обращаются за медицинской помощью.

Рак субкардиального отдела отличается большей злокачественностью в связи с низкой

дифференцировкой и большей тенденцией давать ранние метастазы за пределы доступных

удалению лимфатических узлов. Дисфагия появляется поздно,, в связи с этим при раке суб-

кардии наблюдается наибольшее число неоперабельных больных. Рак фундального отдела же-

лудка характеризуется длительным бессимптомным течением, симптомы появляются лишь

после прорастания опухолью соседних органов или распада.

Лимфатическая система кардиального отдела желудка имеет особенности (А. В. Мельников,

1960; Е. А. Печатникова, 1967).

Различают следующие лимфатические барьеры (рис. 103). Первый барьер — лимфатические

узлы, расположенные в малом сальнике, у малой кривизны желудка, в паракардиальной об-

ласти. Второй барьер — лимфатические узлы, локализующиеся в толще желудочно-

поджелудочной связки. Третий барьер — лимфатические узлы у верхнего края поджелудоч-

ной железы, у левой желудочной артерии и в ножке селезенки. Четвертый барьер — параэзо-

180

фагальные лимфатические узлы. Патологическая анатомия рака кардии в общих чертах не

отличается от таковой при опухолях остальных отделов желудка.

Клиника. Ведущим клиническим симптомом рака кардии является дисфагия. Однако она

редко возникает как первый симптом заболевания. Как правило, дисфагии предшествует же-

лудочный дискомфорт, характерный для всех видов рака желудка.

Первыми симптомами заболевания часто являются неприятные ощущения в эпигастральной

области или за грудиной. Их не всегда можно охарактеризовать как болевые ощущения. Это

скорее чувство инородного тела, тяжесть, царапанье п пр. Для рака кардии весьма характерен

так называемый стенокар-дитический синдром. Локализуясь в левой половине грудной клетки

и в эпигастральной области, боли часто симулируют стенокардию. Поэтому оправдано поло-

жение, при котором у всех больных со стенокардией необходимо рентгенологическое обсле-

дование желудка. По мере распространения опухоли вверх к пищеводу присоединяется спа-

стический компонент. В это время механического препятствия для прохождения пищи по пи-

щеводу еще нет и дисфагия носит лишь функциональный характер, возникая не при каждом

приеме пищи.

По мере роста опухоли и тем более при циркулярном поражении кардии затруднение в про-

хождении пищи учащается, дисфагия из функциональной превращается в органическую.

Функциональная дисфагия может возникнуть при приеме жидкой пищи, а органическая чаще

появляется при приеме твердой пищи. В зависимости от анатомического типа роста опухоли

дисфагия бывает разной. Ранняя функциональная дисфагия более характерна для экзофитно

растущих опухолей. При эндофитном, инфильтрирующем стенку органа, росте опухоли дис-

фагия возникает только в том случае, когда кардия и пищевод не перистальтируют и не спо-

собны проталкивать пищу в желудок.

В поздних стадиях заболевания появляются различной интенсивности болевые ощущения, а

при прорастании опухоли в соседние органы, особенно в поджелудочную железу, — боли в

спине.

Другим характерным для рака кардии симптомом является похудание, нередко больнои те-

ряет более 10 кг.

Анамнез до поступления в стационар имеет длительность в несколько месяцев. Нередко

развитие симптомов идет медленно; анамнез бывает продолжительным—до года и более.

Для решения вопроса о прогнозе, выборе метода лечения и объема операции необходимо

определение стадии заболевания. В СССР принято деление рака кардии на четыре стадии (Ин-

струкция, утвержденная Минздравом СССР в 1956 г.).

Стадия I — опухоль небольшая, четко очерченная, подвижная. Иногда она имеет вид язвы.

Располагается ниже границы пищевода и желудка, прорастает слизистый и подслизистый

слои. Регионарные метастазы не определяются.

Стадия II — опухоль кардиального отдела, переходящая на пищевод, но без прорастания в

соседние органы. В ряде случаев ко II стадии можно отнести небольшие, не переходящие на

пищевод, опухоли субкар-диальной области, дающие одиночные метастазы в ближайшие

лимфатические узлы.

Стадия III—опухоль, выходящая за пределы кардиального отдела желудка и абдоминально-

го отдела пищевода, спаянная или проросшая в окружающие ткани и органы. Имеются мета-

стазы в регионарных лимфатических узлах или в стенке пищевода на его протяжении.

Стадия IV — опухоль, значительно проросшая соседние органы, с отдаленными метастаза-

ми,

181

Диагностика. Ведущее место в диагностике рака кардпп занимает клиническая картина.

Синдром желудочного дискомфорта с последующим развитием дисфагии (А. И. Савицкий.

1948) не оставляет сомнения в правильности диагноза. Однако уточненная диагностика забо-

левания базируется, в основном, на рентгенологическом обследовании. Только рентгенологи-

ческое изучение пищевода и желудка дает возможность точно судить о высоте поражения

пищевода и определить нижнюю границу распространения опухоли в желудке. Оно позволяет

выявить тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный) и выяснить степень ее

перехода на соседние органы. Все эти детали развития опухоли кардии позволяют правильно

выбрать метод лечения, а в случае показаний к операции — определить оптимальный доступ

(чрезбрюшинный или чресплевральный) и объем операции (проксимальная резекция желудка

или гастрэктомия).

Для выяснения перечисленных деталей заболевания обычной рентгеноскопии и рентгено-

графии недостаточно. Больше сведений дает метод тройного контрастирования (И. Л. Тагер,