500 Мл. Некоторые наши больные находились па парентеральном питании в течение 30—45

дней. Больных, которые не переносят длительного парентерального питания, можно кормить

обычным способом, пища должна содержать значительное количество обволакивающих

средств, но обязательно лежа и в таком положении, чтобы дефект в анастомозе находился на-

верху. При птом обязательно через день производить отсасывание содержимого из затеков с

помощью фиброэзофа-госкопа. Подобная тактика позволила нам вылечить 20 больных из 33

наблюдавшихся за последние 4 года (В. П. Куласв-ская. 1975).

Причиной перитонита после дпстальпых резекций желудка может быть недостаточность

швов желудочно-кишечного анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки, межкигаечного

-анастомоза и т. п., что связано с техническими погрешностями so время операции, истощени-

ем, гипопротеинемией и т. д.

Среди гнойных осложнений, не связанных с нарушением герметичности швов анастомоза,

наиболее тяжелыми следует считать поддиафрагмальные абсцессы и перитонит. Основная.

причина развития поддиафрагмального абсцесса—нагноение сгустков крови, скопляющейся

под диафрагмой п между кишечными петлями, в результате инфицирования во время опе-

173

рации (из раны и из вскрытых лимфатических путей при инфицированной опухоли). Для пре-

дупреждения этого осложнения пообходимо провести тщательную ревизию брюшной по-

лости после операции и удалить все сгустки крови. При выявлении ноддиафрагмального,

межкишечного и других абсцессов показано оперативное вмешательство с дренированием по-

лости гнойника. При отсутствии адекватного лечения все гнойные осложнения приводят к

развитию ограниченного, а затем и разлитого перитонита. Выявление перитонита является аб-

солютным показанием к повторной операции, целью которой является отграничение патоло-

гического очага от свободной брюшной полости и дренирование. При разлитом перитоните,

после установления причины его, необходимо дренировать латеральные каналы, оставить

микроирригаторы для введения антибиотиков с учетом флоры, а в первые 24—48 ч целесооб-

разно проведение перитонеалыюго диализа.

К_ранним послеоперационным осложнениям относится ана-стомозпт, который обусловлен

в основном ошибками в технике наложения анастомоза: узостью анастомоза и значительным

отеком тканей в послеоперационном периоде. При формировании анастомоза по Бильрот II,

когда имеется несоответствие отверстий, образуется грубый гофрирующий шов с избытком

тканей, которые вворачиваются в просвет и нарушают проходимость анастомоза. Применение

противовоспалительной терапии с обязательной эвакуацией содержимого из желудка на фоне

парентерального питания приводит к стиханию явлений апастомозита. Лучшим видом лече-

ния анастомозитов является промывание желудка настоем ромашки при одновременном на-

значении антибиотиков. Помощь оказывает противовоспалительная рентгенотерапия. Если в

течение 10—14 дней не удается ликвидировать анастомозит, необходимо повторно опери-

ровать. Это единственный шанс на спасение.

Эзофагит чаще возникает при пищеводно-кишечных и пище водно-желудочных соустьях.

Причиной его является забрасывание в пищевод желчи, обусловленное удалением кардк-

альттого жома и перерезкой блуждающих нервов, ведущей к трофическим расстройствам.

Эзофагит наблюдается реже при анастомозе пищевода с длинной кишечной петлей конец в

бок (операция Орра — Ханта — Накаямы) с межкишечным соустьем по Ру. При послеопера-

ционном эзофагите главной лечебной мерой является диета. Она должна быть механически

щадящей п вместе с тем полноценной, состоять из жидких, полужидких и желеобразных

блюд. Перед едой необходимо назначать по 1 столовой ложке растительного масла, целесооб-

разно также давать 0,25—0,5% раствор новокаина и аитиспа-стические средства,

Послеоперационный период. У большинства больных раком желудка имеются нарушения

со стороны водно-солевого, белкового и других видов обмена. Более половины больных— это

лица в возрасте 60 лет и старше с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой сис-

темы, органов дыхания, печени, которые отмечаются почти у 80% больных, Тяжесть после-

операционного течения определяется совокупностью факторов, которые зависят от характера

и объема оперативного вмешательства, стадии опухолевого процесса, возраста и состояния

больного, наличием различного рода сопутствующих заболеваний. Поэтому в послеопераци-

онном периоде необходимо обеспечить достаточное обезболивание (особенно в первые су-

тки), которое предупреждает развитие болевого шока и способствует быстрому восстановле-

нию нормальных функций; 2) профилактику и лечение осложнений со стороны сердечно-

сосудистой и дыхательной систем; 3) полноценное парентеральное питание, корригирующее

нарушение белкового, минерального обменов и способствующее улучшению регенераци-

онных способностей оперированных тканей; 4) профилактику тромбоэмболии.

Значительное место в комплексе обезболивающих мероприятий имеет перидуральная ане-

стезия, широко применяемая в ОНЦ АМН СССР.

174

Достаточно широко применяются лечебный наркоз по методике Б. В. Петровского и С. И.

Ефуни, препараты опия и нх синтетические заменители в комбинации с препаратами фено-

тиазинового ряда. Важным моментом послеоперационного периода, особенно у больных,

оперированных трансторакальным доступом, является активная аспирация плеврального со-

держимого с помощью отсасывающего устройства. Это мера способствует раннему расправ-

лению легкого и устраняет необходимость плевральной пункции. Помимо этого, постоянный

дренаж позволяет до некоторой степени контролировать степень и интенсивность геморрагии

и служит контролем заживления анастомоза. В случае возникновения недостаточности швов

анастомоза с пищеводом образуется свищ, по которому из дефекта в анастомозе дренируется

содержимое и воспалительный процесс в окружающих тканях становится локализованным.

Отсутствие болевого синдрома позволяет вести больного довольно активно. После опера-

ции на следующий день больного рекомендуется посадить в постели, а на 7—8-е сутки поста-

вить на ноги.

На фоне операционной травмы голодание служит причиной плохой резистентности орга-

низма к инфекции, снижению ре-паративных процессов и вообще угнетения всех жизненно

важных функций.

Одним из важнейших факторов, способствующих успеху выполненного оперативного вме-

шательства, является рациональное полноценное парентеральное питание с учетом (и коррек-

цией) нарушенного белкового, углеводного, жирового и минерального обменов. Подобное

питание позволяет повысить активность регенеративных процессов, определяющих в конеч-

ном итоге возможность заживления анастомоза.

Для парентерального питания применяют с успехом 10% раствор аминозола, который пред-

ставляет собой смесь незаменимых аминокислот в комбинации с глицином, аргинином, ас-

корбиновой и никотиновой кислотами, сорбитом, используют также интралипид (10 и 20%

растворы), содержащий фракционированное соевое масло, лицетин яичного желтка, глице-

рол и стерильную воду. Этот препарат обладает чрезвычайно высокой калорийностью: 500 мл

его содержат 2000 кал. Оба этих препарата вводят внутривенно раз в сутки со скоростью 30—

40 капель в минуту (А. В. Суджян, 1975).

Питание через рот назначают в зависимости от типа операции, течения послеоперационного

периода, наличия или отсутствия осложнений. Одним из объективных показателей, косвенно

указывающих на динамику заживления анастомоза является наряду с клиническими данными

формула крови, Мы рекомендуем ежедневно исследовать формулу крови. Как правило, к 3—

4-му дню отмечается улучшение показателей периферической крови, которое выражается в

снижении лейкоцитоза, уменьшении сдвига влево, появлении эозинофилов и снижении СОЭ.

После этого назначают пробное питье: после тщательного туалета полости рта дают 2—3

глотка раствора пермалганата калия, обладающего дезинфицирующим свойством. В течение

этих суток больному предлагают выпить 1— 2 стакана воды. На следующий день после

улучшения картины крови разрешают выпить 400—500 мл воды и со следующих суток назна-

чают стол 1 AX (хирургический) (бульон, кисель, кефир), расширяя в последующем диету.

После субтотальной резекции желудка мы назначаем пробное питание на 2-е сутки после опе-

рации, постепенно расширяя диету. После гастрэктомии и проксимальной резекции желудка

пробное кормление назначают на 5-е сутки и к 6—7-м суткам переводят больного на стол 1

AX. После того как больной начинает пить, из брюшной или плевральной полости удаляют

резиновый дренаж, подведенный к анастомозу. В случае ухудшения состояния, появления бо-

лей в области операции, изменений показателей крови, выражающихся в нарастании лейкоци-

тоза, сдвига влево, необходимо воздержаться от расширения диеты. Эти изменения могут

175

свидетельствовать о воспалительном процессе в зоне анастомоза. Поэтому в течение некото-

рого времени больного следует вести на парентеральном питании.

Прогноз и отдаленные результаты. Все радикально оперированные больные подлежат дис-

пансерному наблюдению, так как у ряда пациентов после оперативного лечения появляется

ряд расстройств. После гастрэктомии и тгрок-симальной резекции желудка чаще всего на-

блюдаются ре-флюкс-эзофагит, рубцовое сужение и рецидив рака в анастомозе. Клинические

проявления при этих состояниях чрезвычайно схожи, поэтому большое значение в диагности-

ке имеют рентгенологический и эндоскопический методы, которые дозволяют не только по-

ставить правильный диагноз, но в ряде случаев получить морфологическое подтверждение

диагноза.

Анализируя материал ОНЦ АМН СССР за 20 лет, основанный на 1147 радикальных опера-

циях, мы отметили рефлюкс-эзофагит у 37,7% причем при формировании анастомоза ап-

паратом это осложнение встретилось почти в три раза чаще. Рубцовое сужение анастомоза с

пищеводом отмечено у 14,3% больных и рецидив рака в анастомозе с пищеводом— у 20,5 %.

Дисфагия является основным клиническим симптомом, характеризующим эти состояния.

Правда, при рефлюкс-эзофагите он никогда не достигает такой выраженности, как при реци-

диве рака или рубцовом сужении анастомоза и всегда сопровождается симптомами, характе-

ризующими воспалительное состояние слизистой оболочки пищевода: чувством жжения, бо-

лями различной иррадиации, значительно уменьшающимися под влиянием противовоспали-

тельного консервативного лечения и диеты. Дисфагия при рубцовом сужении наступает через

несколько недель (реже месяцев) после операции и прогрессирует более медленно, но носит

неуклонный характер в соответствии со степенью рубцового сужения анастомоза. При ре-

цидиве рака в анастомозе с пищеводом дпсфагия появляется после различного по длительно-

сти светлого промежутка; чаще через несколько месяцев, реже через годы после операции и

носит упорный, прогрессирующий характер. Наряду с дисфа-гией появляются симптомы, ука-

зывающие на прогрессирование опухолевого процесса. Незнание врачами поздних осложне-

ний со стороны пищеводных анастомозов (эзофагит и рубцовое сужение) приводит к тяжелым

тактическим ошибкам. Часто руб-цовый стеноз анастомоза принимают за рецидив рака и не-

правильно и необоснованно отказывают больному в лечении, когда возможно применение

консервативных и оперативных методов лечения. При рубцовом сужении крайних степеней

показана реконструктивная операция (В. И, Плотников, 1969).

При изолированном рецидиве рака в анастомозе с пищеводом показана повторная операция

— резекция пищеводно-ки-шечного или пищеводно-желудочного анастомоза (В. П. Ле-тягин,