II. При наличии поза-диободочного анастомоза на короткой петле после экстирпации остатка

резецированного желудка остается небольшой участок приводящей петли, который в даль-

нейшем используют для формирования межкишечного анастомоза. В ряде случаев в связи с

недостаточной длиной этого участка приходится рассекать париетальную брюшину и мобили-

зовывать нижнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки. При выделении желудоч-

но-кишечного анастомоза, фиксированного в окне ме-зоколон, могут быть повреждены сосу-

ды брыжейки поперечной ободочной кишки с нарушением ее питания. При рецидивной опу-

холи в области анастомоза, фиксированного в окне мезоко-лон, при выделении повреждаются

сосуды кишки и хирург вынужден производить резекцию поперечной ободочной кишки. При

впередиободочном анастомозе эти опасности встречаются реже. Выделение анастомоза из

спаек— ответственный момент, требующий предельной осторожности. Лучше всего манипу-

ли

ровать тупфером или пальцем, рассекая рыхлые сращения. Более ттлотпые сращения не-

обходимо пересекать отдельными порциями, ни в косм случае не беря их на зажимы. Пере-

вязывать нужно только кровоточащие сосуды. Целесообразно сохранить участок брыжейки

шириной 2—3 см вдоль края кишки. После выделения анастомоза кишку осматривают и

опускают. Вторично осматривают ее в конце операции, решая

вопрос о состоянии кровоснабжения.

Следующий этап операции — мобилизация остатка резециро-

ванного желудка по большой и малой кривизне. При наличии

узлов в области ворот селезенки целесообразно производить

спленэктомию единым блоком с желудком.

Рис. 98. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза по ме-

тоду Березкина — Цацаниди (начало).

Довольно часто при мобилизации желудка по большой кривиз-

169

не происходит травма селезенки, требующая ее удаления. Мобилизация желудка по малой

кривизне осуществляется путем отсечения остатков малого сальника от печени. Последним

этапом является мобилизация пищевода. При раке, не переходящем иа пищевод, производят

мобилизацию левой доли печени, рассекают переходную складку брюшины спереди от пище-

вода и отодвигают брюшину кверху по пищеводу, после чего становится хорошо видим левый

блуждающий нерв, который пересекают. На задней стенке отыскивают правый блуждающий

нерв, который также пересекают. При переходе опухоли па пищевод можно выполнить опе-

рацию Савиных или заключительный этап операции произвести из трансторакального до-

ступа. В зависимости от типа опухолевого роста производят пересечение пищевода от макро-

скопически определяемой границы опухоли. Конечный этап операции — формирование пи-

ще-водпо-кишечного соустья — не отличается от таковых при гастрэктомии. Лучшим мето-

дом анастомоза следует считать инвагинационный по Березкину—Цацаниди (рис. 98—100).

Межкишечный анастомоз накладывают, как правило, по Ру.

Рис. 99. Этапы наложения швов (продолжение).

Паллиативные операции.

Эти операции разделяются на три основные группы:

1) паллиативные резекции желудка;

2)обходные анастомозы (гастроэнтеро-, эзофагоеюно-, эзофаго-фундоанастомозы);

3) питательные свищи (гастростома, еюно-стома).

Паллиативные резекции желудка позволяют удалить первичную опухоль и избавить боль-

ного от опухоли и ее осложнений. Дистальная паллиативная резекция применяется нередко, а

паллиативная гастрэктомия или проксимальная резекция как операции с повышенным риском

применяться не должны.

Хирургическая техника паллиативной резекции такая же, как при радикальном вмешатель-

стве. Как правило, резецируют 2/3 желудка, а иногда и меньше. В случае невозможности вы-

полнения паллиативной резекции при стенозирующем раке выходного отдела желудка следу-

ет наложить гастроэнтероана-стомоз.

Чаще всего применяют два типа этой операции: впередиобо-дочной гастроэнтероанастомоз на

длинной петле с брауповским межкишечным соустьем, который накладывают на переднюю,

170

свободную от опухоли стенку желудка, и позадиободочный, накладываемый на заднюю, сво-

бодную от опухоли стенку желудка без межкишечного анастомоза. При раке проксималь Ного

отдела желудка с дисфагией возможно применение гастростомии (рис.101).

Рис. 100. Анастомоз закончен.

Еюностомия по Майдлю (рис. 102) показана при тяжелой непроходимости пищевода и кардии

и особенно при раке резецированного желудка, когда пет скободпой от опухоли стенки же-

лудка для наложения гастростомы. При этой операции производится ворхиесрединная лапа-

ротомия. Выбирают петлю тонкой кишки, отступая на 25—30 см от трейцевой связки с таким

расчетом, чтобы можно было бы провести петлю в подкожном туннеле, расположенном на

10—12 см выше реберной дуги слева. Петлто на предполагаемом уровне пересекают и прово-

дят под кожей выше реберной дуги на 10—12 см, а затем через дополнительный разрез выво-

дят и фиксируют к коже узловыми швами. Непрерывность пищеварительного тракта восста-

навливается межкишечпым анастомозом по Ру. Выведенный на кожу грудной стенки конец

топкой кишки можно прижать пелотом, бандажом, что препятствует вытеканию кишечного

содержимого и мацерации кожи.

Паллиативные операции выполняются

тогда, когда риск их невелик. В связи с этим

оптимальными являются паллиативные

резекции 2/3 или 3/4 желудка, направленные

на удаление стсиозирующой опухоли

выходного отдела желудка, распадающейся и

кровоточащей опухоли как источника

кровотечения, угрожающего жизни и т. д. При

невозможности выполнения паллиативной

резекции применяют операции меньшего

объема: гастроэнтероанастомоз при

стенозирующем раке выходного отдела

желудка или различного рода питательные

свищи — гастростому и еюностому

(предпочтительнее в модификации Майдля).

171

Рис. 101. Гастростома.

А — по Кадеру (а, б, в);

Б — по Витцелю.

При проксимальном раке. когда дисфагия выражена незначительно, еюностому по Майдлю

можно наложить «про запас», т. е. вывести слепой конец кишки под кожу грудной стенки

выше реберной дуги, вскрыв ее в случае полной непроходимости. Эзофагоеюноанастомоз или

интубация кардии при раке проксимального отдела желудка как тяжелые вмешательства при-

меняться не должны. Паллиативные операции значительно не удлиняют жизни больных, но

избавляют их

Ри.с. 102. Еюностомия по Майдлю.

от страданий и тягостных симптомов. В ряде случаев в последующем эти операции могут

быть дополнены химиотерапией.

Послеоперационная летальность и осложнения.

Послеоперационная летальность в последние годы значительно снизилась. Так, по данным

А. С. Лурье (1974), общая послеоперационная летальность составляет 13,7%, после дисталь-

ных резекций по Бильрот II—7,1%, по Бильрот I— 1,3%, после резекции кардии и пищево-

да—20,9%, после чрезбртошинных гастрэктомий— 12,9%, чресплевральных— 26,2%. По

сводной статистике па 4657 гастрэктомий летальность составила 15,2%, а на 2645 проксима-

лышх резекций— 14,7% (В. С. Маят, Ю. М. Панцырев, Ю. В. Дульцев, В. П. Белов, 1967). По

данным Б. Е. Петерсона (1972), общая послеоперационная летальность после проксимальной

172

резекции желудка и гастрэктомий составила 20,2%. Основной причиной смерти в послеопера-

ционном периоде следует считать недостаточность швов анастомоза.

Недостаточность швов анастомоза (пищеводно-кишечного и желудочно-кишечного) встре-

чается у 26,8—31,7% больных и является самым частым осложнением после гастрэктомий и

проксимальной резекции желудка, приводящим к развитию перитонита и эмпиемы плевры и

летальному исходу (Б. Е. Петерсон, 1972; А. И. Саенко, 1973). Недостаточность швов же-

лудочно-кишечного анастомоза после субтотальной дистальной резекции явление нечастое.

Главной причиной развития недостаточности следует считать дефекты оперативной техники.

Факторы, снижающие регенераторные способности тканей, также способствуют возникнове-

нию этого осложнения. Поэтому у пожилых и ослабленных больных это осложнение встре-

чается чаще. Недостаточность швов анастомоза развивается в ранние (первые 4—7 дней) и

значительно реже в более поздние сроки (на 15—20-й день после операции). Рано возникшая

недостаточность всегда более опасна. В картине крови преобладает лейкоцитоз с резким

сдвигом влево, анэозинофплия. По дренажу вытекает кишечное или желудочное содержимое,

развивается картина перитонита или медиастинита. Лечебная тактика в таких случаях должна

быть последовательной и консервативной. Прежде всего мы прибегаем к раннему рентгеноло-

гическому исследованию анастомоза на 5—7-е сутки после операции. Это позволяет получить

точные сведения о состоянии анастомоза и характере осложнений; выявляет наличие и ло-

кализацию дефекта в анастомозе, глубину затекания контрастного вещества за пределы ана-

стомоза. Ранняя диагностика этого осложнения дает возможность в последующем излечить

некоторых больных.

Прогноз гораздо лучше, когда недостаточность ограничена и нет затеков. При наличии за-

теков прогноз гораздо хуже.. В этих случаях повторная операция показана только тогда, когда

необходимо вскрыть образовавшиеся гнойные затеки. В последние годы в лечении недоста-

точпости швов анастомоза с пищеводом мы применяем фиброэзофагоскопию (Б. К. Поддуб-

ный, 1977) для установления локализации дефекта, его размеров, а также для аспирации со-

держимого из затеков через дефект в апастомозе и систематического промывания полостей

лекарственными средствами. Эти меры в сочетании с консервативной терапией дают надежду

на излечение. Консервативная терапия складывается из парентерального питания, включаю-

щего переливания свежей кровп и кровезамещающих жидкостей, введения растворов элек-

тролитов и глюкозы (до 2 л), аминозола (10% раствор) и интралипида (10—20% раствор) по