1931) Объясняют возникновение этих метастазов имплантационным путем. Другим примером

ретроградных метастазов являются метастазы в пупок, куда раковые клетки проникают по

лимфатическим сосудам круглой связки.

Имплантапионные метастазы возникают или при контактном переносе опухолевых кле-

ток, когда опухоль прорастает желудочную стенку, или при свободном перемещении опухо-

левых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантацион-

ные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины.

Чаще всего эти свободные опухолевые клетки оседают на поверхности большого сальника

или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы в прямокишечно-пузырной

(у мужчин) или прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастаз Шницлера).

Метастазирование рака желудка во внутренние органы и ткани идет главным образом по

кровеносной системе (система воротной вены). Однако не исключается отдаленное метаста-

зирование и лимфогематогенным путем, так как, помимо прямого впадения грудного лимфа-

тического протока в венозное русло, существует тесная связь между венозной системой и

главным лимфатическим коллектором в области поясничных позвонков и других местах (В.

X. Фраучи). Из паренхиматозных органов наиболее часто метастазами поражается печень

137

(около 30%); далее следуют поджелудочная железа, легкие,, кости, кожа, подкожная клетчат-

ка.

Клиника. Клиническая картина рака желудка разнообразна и зависит от анатомической

формы опухоли, ее локализации, темпа роста и метастазирования.

Описание симптоматики начальной формы развивающегося рака желудка — весьма труд-

ная задача. Даже в выраженной фазе рака желудка нет закономерности проявления симпто-

мов, которые обычно так ярко выступают у большинства больных язвенной болезнью. В каж-

дом случае рака желудка имеется своеобразная «собственная» клиническая картина, в кото-

рой некоторые симптомы выступают более ярко, другие отсутствуют, либо выражены слабо.

Иногда рак желудка протекает столь бессимптомно, что первым объективным его проявлени-

ем может оказаться метастаз Вирхова, случайно обнаруженный больным, или метастаз в пу-

пок.

Все же рак желудка в большом числе случаев дает ряд симптомов, улавливаемых врачом

при опросе, осмотре и пальпации живота. При настороженном и внимательном отношении к

анамнезу и объективным данным диагноз рака желудка, заподозренный врачом при первич-

ном обращении больного, нередко подтверждается в дальнейшем после дополнительного

обследования.

Ранние симптомы. Рак желудка в ранней стадии отличается большим разнообразием и пе-

стротой проявлений. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеется

длительно существующее хроническое желудочное заболевание. В зависимости от фона, на

котором развивается рак желудка, принято различать три клинических типа заболевания: 1)

рак, развившийся в здоровом желудке, без симптомов предшествующего заболевания; 2) рак,

развившийся на фоне язвенной болезни желудка; 3) рак, развившийся на фоне гастрита и пол-

ппоза.

В ранней стадии рак желудка не имеет типичных признаков. К выявлению ранних призна-

ков рака желудка А. И. Савицкий подходит с особой, оригинальной точки зрения. Он реко-

мендует противопоставлять «малую» клинику общеизвестной клинике рака желудка, харак-

терной для развитой стадии и столь ярко описанной во многих руководствах. А. И. Савицкий

подчеркивает, что в клинической картине развивающегося рака желудка необходимо искать

ые отдельные подозрительные симптомы, а определенный симптомо-комплекс, обусловлен-

ный не грубыми анатомическими изменениями пораженного органа, а скорее всего наруше-

ниями обменного порядка. Этот симптомокомплекс получил название «синдром малых при-

знаков» и при раке желудка заключается в следующем: а) изменение самочувствия больного,

выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой

утомляемости; б) немотивированно стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря аппе-

тита, вплоть до отвращения к пище; в) явления желудочного дискомфорта: потеря физиологи-

ческого чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распи-

рание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка

тошнота, рвота; г) беспричинно прогрессирующее исхудание, замечаемое больными или ок-

ружающими, сопровождающееся бледностью покровов и другими признаками анемизапии, не

объяснимыми нежелудочными расстройствами; д) психическая депрессия: потеря радости

жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчужденность.

Синдром малых признаков не содержит каких-либо необычных новых симптомов и сам по

себе не решает проблему ранней диагностики рака желудка. Принципиально новой являет-

138

ся тактика врача, который должен при обосновании диагноза' ранних форм рака желудка от-

казаться от поисков симптомов. «большой» клиники этого заболевания. По данным А. И. Са-

вицкого, синдром малых признаков при раке желудка выражен больше, чем в 80% случаев.

Следует подчеркнуть, что описанный симптомокомплекс может выявиться либо на фоне

полного здоровья, либо на фоне' предшествовавшего длительного желудочного заболевания:

(гастрит, полипоз, язвенная болезнь), когда выделить черты, характеризующие начало нового

заболевания, значительно труднее, как для больного, так и для врача.

Необходимо отметить, что существует так называемый бес-симптомный рак желудка —

рак, который проявляется только. в далеко зашедшей стадии заболевания. Такие «немые»

формы рака встречаются в 2—3% случаев.

Поздние симптомы. При локализации рака в антральном отделе желудка характерно нару-

шение проходимости' привратника. Вначале это проявляется чувством полноты,. иногда от-

рыжкой, изредка рвотой, съеденной только что пищей или желчью. С ростом опухоли эти

симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в результате суже-

ния выходного отдела желудка. Желудок расширяется, появляется усиленная перистальтика.

После завтрака больной обычно испытывает небольшое чувство тяжести.. После обеда эта

тяжесть увеличивается, так как не вся съеденная пища эвакуируется из желудка. К концу дня

появляется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но п накануне. Эта рвота имеет

постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит облегчение. Больной

резко худеет, организм обезвоживается, кожа становится сухой, теряет эластичность и после

собирания в складку долго' не разглаживается.

Сужение привратника может достичь крайнеи степени, когда полностью прекращается по-

ступление пищи в двенадцатиперстную кишку. Рвотные массы приобретают зловонный запах,

появляется отрыжка тухлым. Желудок растягивается.. При поколачивании пальцами по пе-

редней брюшной стенке' выслушивается шум плеска.

Рак кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желу-

док и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — за-

держка пищи при переходе ее из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во

время еды. Вначале она проходит при покашливании или запивании водой, в дальнейшем'

приобретает стойкий характер. Сужение может достичь резких степеней, вплоть до непрохо-

димости жидкой пищи. Помимо затруднения глотания, появляется чувство давления и болей в

грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью п застоя в нем пищи. От-

мечается усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлекторного со-

кращения диафрагмы (раздражение ветвей диафрагмального нерва). Больные быстро худеют

и истощаются.

Рак тела желудка (передняя и задняя стенки, большая кривизна) в отличие от рака входного

и выходного отделов желудка сравнительно долго протекает без местных симптомов и отно-

сится к так называемым «немым» формам. Здесь на первое место выступают нарушения об-

щего порядка: слабость, похудание, анемпзацпя, снижение аппетита, депрессия.

Явления стеноза пли дисфагип, а также выраженные болевые ощущения появляются при

значительном распространении процесса, когда опухоль переходит на антральный или кар-

дпальный отдел п на смежные органы.

Также длительно бессимптомно может протекать рак дна желудка, клинические проявления

которого начинаются при переходе на диафрагму и плевру. Больные начинают жаловаться на

боли типа стенокардитических, что в ряде случаев приводит к запоздалому или неправильно-

му диагнозу.

139

Однократные пли повторные желудочные кровотечения особенно характерны для рака ма-

лой кривизны желудка, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Кровавая

рвота — нередко один из важных признаков подобных опухолей.

Как уже говорилось выше, клиническое проявление болезни зависит не только от локализа-

ции опухоли, но и от формы ее роста.

Экзофитные опухоли проявляются в основном кровопотерей, утомляемостью, снижением

массы тела, аппетита, при этом местные симптомы выражены мало. Экзофитные опухоли

также характеризуются лихорадочным состоянием, обусловленным распадом и пнфильтриро-

ванием опухолевых узлов, вдающихся в просвет желудка.

Язвенно-инфильтративные формы рака желудка, локализующиеся чаще в выходном отделе

и по малой кривизне, наоборот, проявляются в первую очередь симптомами местного по-

ражения — болями в области желудка, желудочным дискомфортом, рвотой пли дисфагией. .

Боль при раке желудка возникает вскоре после еды н локализуется в подложечной области.

Она нередко продолжается длительно, иногда вгсь день, может усиливаться при движе-'дпях.

Приблизительно у половины больных боль отсутствует.

Боли при начальных формах рака желудка в отличие от язвенной болезни нерезкие, средней

интенсивности. При раке желудка боли не имеют закономерности, не стихают после яриема

пищи. При этом нет «голодных» и сезонных болей.

•Эти боли напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Однако при гаст-

рите они нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению.

Боль ири раке желудка зависит от воспалительных явлений как в самой опухоли, так и в ок-

ружающей ее слизистой оболочке. Это подтверждают данные изучения операционных пре-

паратов. Так, при скиррозных, эндофитно растущих раках,. когда опухоль не изъязвлена и ма-

ло воспалена, больные чаще-всего не жалуются на боль и у них отсутствует дискомфорт.

При далеко зашедших формах рака желудка боли могут иметь интенсивный характер. Наи-

более резкие, опоясывающие-боли отмечаются при прорастании опухоли в поджелудочную

железу. Боли, протекающие по типу болен, обусловленных частичной кишечной непроходи-

мостью, зависят от прорастания брыжейки поперечной ободочной кишки или обширного ме-

та-стазирования в брыжейку тонкой кишки.

Потеря аппетита. Жалобам на беспричинное снижение или потерю аппетита следует прида-

вать первенствующее значение. Состоянию аппетита в диагностике рака желудка В. П. Об-

разцов придавал большое значение,

Потеря аппетита в сочетании с беспричинной слабостью и похуданием являются симптома-

ми, которые должны насторожить врача.

Нарушение аппетита при раке желудка наиболее часто наблюдается при экзофитных опухо-

лях, которые рано инфицируются в связи с изъязвлением или распадом. Выраженная ахлор-

гидрия создает благоприятные условия для развития обильной бактериальной флоры.

При эндофитном раке желудка потери аппетита может не-быть, или же она выражена значи-

тельно слабее. Это отчасти можно объяснить зиянием привратника, обеспечивающим бы-

струю эвакуацию пищевых масс. То же можно сказать и про-блюдцеобразную или смешан-

ную форму рака желудка, при которой изъязвление нерезко выражено или нет полной ахлор-

гидрии.

Похудание при раке желудка обычно наблюдается при стенозирующих опухолях кардии

или привратника.

Нередко похудание является первым признаком заболевания при ненарушенной функции

желудка. При раке желудка похудание проявляется особенно резко у больных, длительно

140

страдавших хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, которому сопутствуют

ухудшение переваривания,, ускоренное опорожнение желудка, ослабление бактерицидных

свойств желудочного сока. Эти нарушения способствуют вовлечению в процесс других огра-

нов пищеварения и в первую очередь кишечника и печени. Развитие на этом фоне рака же-

лудка усугубляет указанные нарушения и ведет к быстрому похуданию, нередко до 15 кг за

3—5 мес.

При раке желудка, развившемся без улавливаемого клинически гастритического фона, по-

худание прогрессирует медленно и не представляется столь значительным. Похудание при

раке желудка, особенно начальном, не следует всецело приписывать основному процессу.

Ведь обычно больные прп появлении ощущений со стороны желудка и особенно при сни-

жении аппетита ограничивают себя в еде задолго до обращения к врачу, придумывая собст-

венную, нередко малокалорийную диету. Наступающий при этом пищевой дефицит, так же

как и недостаточное питание при потере аппетита на почве канце-рофобии, не улучшает со-

стояния и, в частности, не стабилизирует массу тела больного.

Классификация по стадиям. Группировка онкологических заболеваний по стадиям имеет

большое значение с точки зрения выбора рационального лечения и учета отдаленных резуль-

татов. Установить стадию заболевания при опухолях внутренних органов па основании дан-

ных клинического обследования невозможно. При раке желудка это может быть выполнено

во время операции и на основании данных гистологического исследования препарата. Без

этих условий может быть определена лишь IV стадия рака желудка, например при установле-

нии метастазов в легкие или при обнаружении метастазов Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга,

метастаза в пупок и других признаках диссеминации опухолевого процесса.

В клиническом течении рака желудка выделяют четыре стадии (классификация рака желудка,

утвержденная Министерством здравоохранения СССР в 1956 г.):

Стадия I—небольшая, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой

оболочки и подслизистого слоя желудка: ре-

гионарных метастазов нет.

Стадия II—опухоль, врастающая в мышечные слои желудка, но не проросшая серозного

покрова и не спаянная с соседними органами, желудок сохраняет подвижность; в ближайших

региопарных зонах одиночные подвижные метастазы.

Стадия III—значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаи-

вающаяся и врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка;

такая же опухоль или меньших размеров с множественными региопарными метастазами.

Стадия IV — опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных мета-

стазов.

Вопрос о раке желудка обсуждался 2—3 июля 1965 г. в Париже на заседании Международ-

ного противоракового союза и ВОЗ, Международного противоракового комитета по клини-

ческой классификации рака и прикладной статистике. Основным принципом классификации

остается определение степени распространения опухолевого процесса с обозначением по си-

стеме TNM (классификация Международного противоракового союза).

При этой классификации весь желудок разделяется на 3 анатомических отдела: 1) проксня-

альный (верхняя часть); 2) тело желудка (средняя часть); 3) антральный (дистальная треть).

Опухоль следует относить к отделу, в котором располагается большая ее часть.

Классификация )ie предполагает стадийности, она использует TNM со следующими значе-

ниями:

Т — первичная опухоль

141

Т1 — опухоль, независимо от ее размера, захватывает слизистую оболочку или слизистый ц

подслпзистый слой вместе.

Т2 — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного

анатомического отдела.

ТЗ — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но но более одного анатомиче-

ского отдела.

Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на сосед-

ние органы.

N — регионарные лимфатические узлы

Подразумеваются эзсе лимфатические узлы, расположенные под диафрагмой. Символ N

проставляется только после гистологического исследования удаленного препарата.

NX — метастазов нет.

NXa — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.

NXb — вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеноч-

ной, селезеночной артерий, печеночно-двепадцатиперстной связки, т. е. те узлы, которые мо-

гут быть удалены оперативно.

NXc — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и

подвздошных артерий, которые невозможно оперативно удалить.

М — отдаленные метастазы

М0 — нет отдаленных метастазов

Ml — есть отдаленные метастазы.

Р — гистологические критерии

Характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании уда-

ленного препарата.

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но но проникающий в мышечный.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку степкп желудка, по не прорастающий се-

розный покров.

Р4—рак, прорастающий серозный покров пли выходящий за пределы органа.

Представленная классификация базируется не только ira клинических, рентгенологических

п эндоскопических данных, но и на результатах патоморфологического исследования уда-

ленного препарата. Естественно, что она более объективна, чем классификация по стадиям.

Р^ласснфикация TNM также не лишена недостатков, поэтому продолжаются работы по со-

вершенствованию классификации рака желудка, но как рабочая она может бытк рекомендо-

вана для практики. На опыте хирургического лечения 1917 больных раком желудка в ОНЦ

АМН СССР разработана классификационная система (табл. 12), которая позволяет, взяв за

основу макроскопический тип опухолевого роста, объединить главные прогностические фак-

торы: степень инвазии желудочной стенкп, размеры

опухолевого поражения, выраженность региоиарного п отдаленного метастазирования.

Как видно из табл. 12, фазы течения соответствуют стадиям рака желудка по отечественной

и международной классификации (TNM).

Диагностика. Анамнез. Тщательное изучение анамнеза позволяет, если не установить ди-

агноз, то по крайней мере заподозрить рак желудка. Около Уз больных имеет короткий желу-

дочный анамнез заболевания (3—4 мес), у остальных течение более длительное. Указания в

анамнезе на язвенную болезнь, полипоз, хронический ахилический гастрит п анемию (типа

перншщозной) должны привлечь внимание врача. Особенно тревожное значение приобретает

изменение характера привычного для больного симптомокомплекса:

142

изменение болевых ощущений, укорочение светлых промежутков, появление новых симпто-

мов и т. п. Пристального внимания должны заслуживать ранние маловыраженные проявления

синдрома «малых признаков», так как в ранней стадии заболевания только у половины боль-

ных преобладают желудочные симптомы.

Хорошо собранный анамнез нередко имеет решающее значение, если не для окончательной

диагностики рака желудка, то во всяком случае для возникновения подозрения, а «по-

дозрение — ключ для распознавания рака желудка» (А. И. Савицкий) .

Осмотр. Типичные жалобы больных, страдающих раком желудка, сводятся к потере и из-

вращению аппетита, отказу от некоторых видов пищи (мясо), отсутствию физиологического

чувства насыщения после еды, тошноте, чувству переполнения и давления в подложечной об-

ласти после приема даже незначительных количеств пищи, тупым, ноющим болям постоянно-

го характера, слабости, упадку сил; симптомам нарушения проходимости (дисфагия, рвота

непереваренной пищей, отрыжка тухлым или газами).

В ранних стадиях при исследовании не удается выявить значительных отклонений от нор-

мы. В более поздней стадии появляются признаки, свидетельствующие о значительных функ-

циональных и органических изменениях.

Внешний вид больного при далеко зашедшей стадии заболевания достаточно характерен:

резкий упадок питания с исчезновением подкожной клетчатки, землистый цвет лица, легкая

желтушность склер, тусклый взгляд, сухость кожи, резкое снижение тургора, связанное с по-

терей белков и электролитов. При выраженной одутловатости, пастозности в сочетании с

бледностью кожных покровов следует думать о систематической кровопотере.

Пальпация и перкуссия. В ряде случаев у истощенного больного удается уловить смещение

опухоли при дыхательных движениях или перемене положения. Иногда вздутие в подложеч-

ной области сопровождается видимой на глаз усиленной перистальтикой желудка, что свиде-

тельствует

•о стенозе привратника. Наличие опухолевого узла в области лупка свидетельствует о далеко

зашедшей стадии заболевания. Резкое увеличение живота обычно связано со скоплением

•асцитической жидкости, что подтверждается данными перкуссии (симптом ундуляции, при-

тупление в отлогих местах и т. д.). Перкуссия позволяет определить границы органов, в част-

ности, печени, которая бывает резко увеличенной и бугристой при метастатическом

'поражении.

Пальпация живота должна проводиться в четырех положениях: на спине, правом и левом боку

и стоя. Исследование больного на спине с последующим поворотом на правый и левый бок

позволяет в ряде случаев выявить опухоль тела желудка, скрывающуюся за левой реберной

дугой, а также опухоль привратника, соскальзывающую по боковой поверхности поз-

воночника кзади. Во время этого иссл-едования можно определить размеры опухоли, харак-

тер поверхности и консистенции, смещаемость по отношению к другим органам брюшной

полости. Опухоли, локализующиеся высоко по малой кривизне, могут оказаться доступными

пальпации в вертикальном положении.

Пальпируемая опухоль не всегда указывает на ее неопера-дельность. Значительному числу

больных (до 3/4) с прощупываемыми опухолями удается выполнить радикальную операцию

(С. А. Холдин, Н. Н. Блохин).

Необходимо подчеркнуть, что не только ранние, но и развитые формы рака желудка могут

быть недоступны пальпации. Это относится к инфильтративным формам рака любой

.локализации. Кроме того, даже значительные по величине опухоли не прощупываются в свя-

143

зи с ригидностью передней брюшной стенки, локализацией опухоли на задней стенке желудка

или высоко в подреберье.

Пальпацию нельзя считать законченной, если не будут обследованы места, где чаще всего

встречаются отдаленные метастазы—левая надключичная'ямка (метастазы Вирхова), клетчат-

ка малого таза (метастазы Шнитцлера), яичники (метастазы Крукенберга), область пупка.

Физическое обследование больного раком желудка обязательно должно заканчиваться рек-

тальным исследованием мужчин и ректовагинальным — женщин.

Рентгенодиагностика является основным методом раннего и своевременного выявления

рака желудка. Сопоставление данных рентгеноскопии с данными, зафиксированными на рент-

генограмме, при обязательном учете клинических и лабораторных данных, вот тот ключ, ко-

торым пользуется рентгенолог при постановке диагноза.

Наиболее важные рентгенологические признаки рака желудка: 1) наличие опухоли или де-

фекта наполнения; 2) потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки в районе опу-

холи, ведущая к отсутствию или уменьшению перистальтики; 3) изменение рельефа в месте

расположения опухоли. Однако сочетание этих признаков пли отсутствие "какого-либо из них

зависят от локализации опухоли, ее морфологической структуры, формы роста и стадии по-

ражения, следовательно, не является постоянным. Это положение обязывает изучать частную

рентгеносемиотику отдельных форм рака желудка.

Рентгенологическая картина при раке желудка зависит от характера роста опухоли.

Экзофитно растущие раки (рис. 64, 65), образующие в просвете желудка политгозпое или

грибовидное выпячивание, при исследовании с контрастной массой дают дефект наполнения.

В зависимости от расположения опухоли дефект может быть краевым или центральным. Про-

тяженность и поверхность этого ракового узла обусловливают протяженность и глубину де-

фекта, его контуры. Опухолевые разрастания по типу цветной капусты дают неровные, непра-

вильно зазубренные очертания дефекта. При исследовании рельефа на уровне дефекта обна-

руживается неравномерное скопление бария в виде величины пятен, которые являются ото-

бражением углублений на поверхности опухоли. В окружности дефекта наполнения просле-

живаются складки слизистой оболочки, которые подходят к дефекту и обрываются. Пери-

стальтика на уровне поражения стенки, как правило, отсутствует.

При распаде опухоли и образовании кратера последний выявляется в виде депо бария в

центре дефекта. Наиболее частые признаки такой раковой ниши — ее расположение в пре-

делах тени желудка и параллельное направление длинной оси ниши и длинника желудка.

При эндофитно растущих раках (рис. 66, 67, 68) определяется плоский дефект наполнения,

который обычно имеет большую протяженность и очень небольшую глубину. Контуры де-

фекта иногда шероховаты, слегка волнисты, в большинстве случаев выпрямлены и видны

только при тугом заполнении желудка. Стенка желудка на уровне дефекта ригидна, не пе-

ристальтирует. Нередко заметно укорочение желудка из-за' инфильтрации малой кривизны,

что позволяет выявить визуально всю подкову двенадцатиперстной кишки, чего не бывает в

норме. При тотальной инфильтрации стенок наблюдается микрогастрия. При инфильтрации

стенки на ограниченном участке с тенденцией к циркулярному охвату желудка возникает де-

формация по типу песочных часов. Благодаря подслизистому распространению опухоли рель-

еф слизистой

оболочки не претерпевает столь грубых изменений, как при экзофитно растущих образовани-

ях, а иногда и не меняется совсем.

Однако складки слизистой оболочки ригидны, местами рельеф сглажен.

144

При изъязвлении опухоли выявляются очень неглубокие депо контрастной массы — пло-

ские ниши; в связи с подслизистым распространением опухоли и укорочением стенки можно

наблюдать конвергенцию складок к раковой нише. Часто па границе опухолевой инфильтра-

ции с нормальной стенкой образуется угол из-за растягивания нормальных стенок желудка.

В зависимости от локализации опухоли могут наблюдаться различные рентгенологические

признаки рака желудка.

Опухоли свода и к а р д и а л ь н о г о отдела ж е л у дка; а чаще растут экзофнтно и просле-

живаются при обзорной рентгеноскопии на фоне желудочного пузыря. При этом следует об-

ратить внимание па следующие изменения: 1) увеличение расстояния между куполом диа-

фрагмы и газовым пузырем, что может быть обусловлено опухолью свода желудка, 2) увели-

чение расстояния между краем тени позвоночника и газовым пузырем, что может быть обу-

словлено опухолью кар-дпалыюго отдела, 3) кажущееся удлинение абдоминального отрезка

пищевода, связанное с образованием в области кардии из-за опухолевой инфильтрации узкого

канала, который служит как бы продолжением пищевода.

При трудностях исследования этого отдела и для более детального изучения состояния сте-

нок верхнего отдела желудка должны быть применены метод двойного контрастироваппя н

париетография. При рентгенологическом выявлении рака этой локализации необходимо тща-

тельно изучить абдоминальный отрезок пищевода, стенки которого довольно часто вовлека-

ются в процесс, даже при отсутствии дисфапш. Контуры пищевода при этом неровные, зазуб-

ренные, рельеф слизистой оболочки в виде обычно видимых продольных складок не просле-

живается или представлен мелкими точечными скоплениями бария, что может указывать на

подслизпстую инфильтрацию. Эндофитно растущий рак этой локализации (рис. 69) нередко

приводит к изгибам желудка и деформациям по типу каскада. Очень важно уже в самом нача-

ле обратить внимание на прохождение первых глотков бариевой взвеси в желудок, когда вид-

но хорошо смещение нормального направления струп бария. Выявление дефекта наполнения,

особенно прп небольшой опухоли, должно проводиться в различных 'положениях больного.

Хорошую услугу при этом оказывает достаточное количество газа в желудке и пневмопер-

птонеум. Расширение пищевода или задержка бариевой взвеси в его нижнем отделе должны

наводить на мысль об опухоли кардии. Рентгенограммы, произведенные в различных позици-

ях, весьма важны для диагноза, ибо некоторые формы этой локализации рака лучше выявля-

ются при рентгенографии, чем рентгеноскопии. Неровности стенки желудка, нарушение скла-

док и рельефа слизистой оболочки более четко видны на рентгенограммах.

Рак привратника. Небольшая опухоль препилорпче-ского сегмента желудка также может

представить трудности для рентгенодиагностики. Когда выявляется полный стеноз. очень

трудно решить, на какой почве он развился. Сужение привратника может быть вызвано цве-

тущей пли зажившей язвой, гипертрофией привратника, язвой двенадцатиперстной кишки

или спазмом. Рак препилорической зоны дает дефект наполнения, деформирующий препи-

лорпческий сегмент, редко большую или малую кривизну. Стабильность просвета этой зоны

может обусловливаться зажившей или заживающей язвой. Стойкая деформация в сочетании с

неровным просветом привратника или исчезновение рисунка слизистой оболочки должны

внушать мысль о раке.

Рак резецированного желудка. Хотя рентгенологические признаки рецидивного или вновь

возникшего рака в оставшейся после резекции части желудка не отличаются от таковых при

пеоперировапном желудке, нередко в этих случаях диагноз для рентгенолога представляет

большие трудности из-за послеоперационной деформации органа, особенно

145

выраженной в тех случаях, когда производилось ушивание малой кривизны желудка. Не

меньшие трудности представляет исследование анастомоза на предмет выявления рецидива в

этой области. Эти трудности возникают в связи с невозможностью тугого заполнения остав-

шейся части желудка при наличии анастомоза. Имеются также затруднения в выявлении ри-

гидности желудочной стенки и направления складок слизистой оболочки.

Помимо обычного рентгенологического исследования большую помощь оказывает двойное

контрастирование на фон& пневмоперитонеума. Последнее позволяет выявить как ту часть

опухоли, которая вдается в просвет желудка, так и ее экзо-гастральный компонент, а также

установить протяженность поражения, переход опухоли на пищевод, прорастание диафрагмы

(рис. 70, 71). При ранних рецидивах, когда опухоль не вышла за пределы анастомоза, можно

отметить нарушение функции анастомоза: замедленная эвакуация, неровность контуров ана-

стомоза, «обнажение» анастомоза.

Начальный рак желудка. Обнаружение и дифференциальная диагностика начального рака

желудка — весьма трудная задача для рентгенолога. Описывая картину начального рака,

рентгенолог не всегда может дать категорическое заключение, ибо Уз раков желудка диамет-

ром меньше 4 см не дает ясных рентгенологических признаков малигнизации (Hodgson).

Трудность рентгенодиагностики ранних форм рака желудка становится еще более 'понятной,

если учесть, что под ранним раком подразумевается опухолевый процесс, локализующийся в

слизистой оболочке желудка и не распространяющийся на подслизистыи слой. Ю. Н. Соколов

считает, что начальный рак желудка в виде плоской эрозии доступен рентгенологическому

исследованию: на прицельном снимке он представляется в виде малоинтенсивного контраст-

ного пятна, чаще всего с нечеткими контурами.

В связи с трудностями рентгенодиагностики начальных форм рака желудка целесообраз-

ность сочетания рентгенологического исследования с гастроскопией, прицельной биопсией и

цитологическим исследованием не вызывает сомнений.

Лабораторные методы диагностики. Специальных лабораторных методов диагностики

рака желудка не существует. Гексокиназный тест, оказавшийся положительным у 70—80%

больных, страдающих раком желудка (С. А. Нейфах и др., 1967), не имеет большого практи-

ческого значения, так как не в состоянии выявлять доклиническпй — микроскопический и

субмикроскопическпй рак желудка. Эта реакция является положительной при больших, легко

диагностируемых другими методами, опухолях и не может быть применена для выявления

раннего рака среди так называемого здорового населения. Еще меньшее практическое значе-

ние имеет тетрацпклиновая

реакция. Она оказалась положительной не только при выраженном раке желудка, но та. при

других различных хронических заболеваниях. В основе этого теста лежит способность тетра-

циклина накапливаться в опухолевых клетках.

При раке желудка тетрациклиновый тест впервые применили Klinger и Katz (1961), опреде-

ляя флюоресценцию в осадке промывных вод. Результаты применения этого теста весьма

противоречивы. Так, оказалось, что воспалительная реакция слизистой оболочки желудка в

значительной степени отражается на результатах исследования; примесь крови, некротиче-

ских масс, бледность клеточного состава способствуют ложно-отрицательным ответам. Вме-

сте с тем выявилось, что опухолевые поражения проксимальных отделов желудка по сравне-

нию с дистальным раком обладают большей тенденцией к накоплению антибиотика (Г. Г. Ги-

тинов и др., 1972).

Лабораторные методы в диагностике рака желудка имеют подсобное значение и очень важ-

ны для оценки общего состояния больного и выбора метода лечения. Большое значение при-

146

дается анализу желудочного сока и исследованию кала на скрытую кровь. А. В. Мельников по

поводу снижения кислотности желудочного сока при раке желудка писал:

«... торможение секроторнообразующего аппарата есть основная реакция при раке желудка».

Wangensteen считает, что ахлоргидрия или гипохлоргидрия при раке желудка наблюдается

в 90 %.

Снижение содержания соляной кислоты, а также ахилию при раке желудка отмечают все

исследователи. Известно также, что на кислотность желудочного сока влияет локализация

опухоли. При раке тела желудка очень часто отмечается ахлоргидрия, при раках кардии или

привратника она встречается реже. Рак желудка, протекающий с сильными болями. напоми-

нающими язвенную болезнь, чаще всего не дает резкого снижения желудочной кислотности.

Следует помнить, что при раке желудка в большинстве случаев отмечается резкое понижение

или отсутствие соляной кислоты. Нормальная кислотность при раке желудка обнаруживается

в 5—12%, повышенная—еще реже (1—2%).

При исследовании секреции и кислотности желудочного содержимого следует отдать пред-

почтение фракционному методу, который выполняется с помощьто тонкого зонда. Различают

два типа желудочной секреции при раке. Первый — классический, при котором выявляется

ахлоргидрия или гипо-хлоргидрия при относительно высоком титре общей кислотности (85—