59) Наступает чаще всего в одном из ее краев, реже рост опухоли начинается в области дна

или в глубине, под краем язвы. При рентгенологическом исследовании в таких случаях выяв-

ляются признаки озлокачествления язвы: изменение конфигурации и размеров язвенной ниши

(неровность контуров, изменение вала), складки слизистой оболочки не конвергируют к нише,

а обрываются; они ригидны, инфильтрированы, перистальтика в этой зоне может отсутство-

вать. Гастроскопия позволяет уточнить диагноз, дополнить его и получить морфологическое

подтверждение (рис. 60). К прямым признакам озлокачествления язвы относится нечеткость

ее краев, ограниченные мелко бугристые высыпания по окружности язвы, нависаппе опухоле-

видных разрастаний в просвет язвенного дефекта. Косвенными признаками считаются боль-

шие размеры язвы, наличие некротических изменений в области дна, ригидность складок сли-

зистой оболочки, инфильтрация их вокруг язвы. Правильно выполненная биопсия из сомни-

тельного участка подтверждает возникшее подозрение. В случае сомнения биопсия должна

быть повторена.

Консервативное лечение нужно проводить с обязательным рентгенологическим и особенно

гастроскопическим контролем, так как у 70—80% больных при развитии рака из язвы на-

блюдается кратковременное улучшение общего состояния в результате стихания гастрити-

ческпх явлений.

К профилактическим мероприятиям необходимо отнести систематическое соблюдение дие-

ты, медикаментозное и сана-торно-курортпое лечение. Лица, страдающие язвенной болезнью

желудка, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. При отсутствии

эффекта после консервативного лечения у больного с длительно существующей:

язвой рекомендуется резекция желудка. При каллезнои язве

130

хирургическое лечение обязательно.

Полипы п пол и поз желудка (см. «Доброкачественные эпителиальные опухоли желудка»).

Массовые профилактические осмотры населения. Рак желудка в далеко зашедшей ста-

дии, как правило, не представляет значительных диагностических трудностей. Основной ак-

цент делается на попытки выявления ранних форм злокачественного роста, дающих наиболее

благоприятный прогноз при хирургическом лечении. Проблема состоит в поисках «маленько-

го рака», когда его развитие не сопровождается клиническими проявлениями.

Введенное японским Обществом по раннему распознаванию рака. понятие «ранний рак же-

лудка» относится к злокачественным новообразованиям, поражающим слизистую оболочку и

подслизистый слой без вовлечения в процесс мышечного слоя п серозной оболочки желудка.

По классификации рака желудка, рекомендуемой ВОЗ, такой объем поражения соответствует

I стадии процесса.

При планировании мер профилактики рака желудка онкологи и практические врачи должны

уделять внимание предупреждению и лечению предраковых заболеваний желудка. Лечение

таких больных — реальный путь к снижению частоты раковых заболеваний желудка, а систе-

матическое наблюдение, диспансеризация — залог того, что количество запущенных случаев

будет неуклонно снижаться.

В последние годы наметилась тенденция к проведению профилактических осмотров групп

повышенного риска, т. с. групп населения, у которых существует сравнительно большая опас-

ность возникновения злокачественных опухолей.

В основу формирования группы повышенного риска по заболеваемости раком желудка по-

ложены представления о факультативном предраке. Такое научно-организационное по-

правление оказалось плодотворным, так как способствовало значительному увеличению слу-

чаев выявления начальных

стадий рака.

Происходит постоянная работа по совершенствованию принципов комплектации групп по-

вышенного риска, а также улучшению организационно-методических основ массовых профи

лактических осмотров с использованием достижений эндоскопической и рентгенологической

техники.

Патологическая анатомия. Рак желудка может развиваться в любом отделе, но наиболее

часто встречается в дистальной трети. .Так, по данным С. А. Холдпна (1952), основанным на

анализе материалов многих хирургов, при раке желудка поражение пплорического отдела

встречается у 60— 70% больных, малой кривизны у 10—15%, проксимального отдела желуд-

ка у 8—10%, передней и задней стенки у 2— 5%, большой кривизны у 1%, тотальйое пораже-

ние у 3—5%. При изучении В. В. Серовым (1970) 1067 резецированных по поподу рака же-

лудков опухоль была обнаружена в пплорпче-ском отделе в 37,8%, по малой кривизне с пере-

ходом на переднюю п заднюю стенки—•'в 36,1%, кардпальной части—в 9%, па большой кри-

визне—в 2,9%, в области дна желудка— в 0,2%, тотальное поражение обнаружено в 11,8%, а

муль-тицсчттрлческнн рост—в 2,2%. В. П. Нефедов (1977) на основании материалов изучения

500 случаев рака желудка выяш!:! следующую частоту локализации рака: пнлороант-ральиып

рак—45,6%, малая кривизна—14%, карднальный отдел—18,6%, тело желудка, включая дно,

большую кривизну. переднюю п заднюю стенки,—17,4% и тотальное поражение-4,4%.

Таким образом, большинство случаев рака желудка локализуется в дпстальных отделах, за-

тем по частоте следует поражение малой кривизны, проксимального отдела и тела желудка п

значительно реже — поражение большой кривизны, передней и задней стенок и тотальное

поражение желудка.

131

Макроскопическая картина. Ф. П. Пожарнйскпй, основываясь на данных 500 вскрытий,

различает две формы рака желудка: в виде узла и в виде инфильтрата. При этом первую фор-

му он условно разделил на грибовидную и язвенную, а вторую — на ограниченно стенози-

рующую и инфильтрирующую весь желудок. Наибольшее распространение получила класси-

фикация, разработанная Borrmann (1926), на основании которой можно установить потенци-

альное распространенно опухолевого процесса. Автор различает четыре формы:

I—полипозпый рак, вдающийся в просвет желудка; II—изъязвленныи рак с приподнятыми

краями, резко отграниченный от окружающей стенки желудка; 3—рак в виде глубокого кра-

тера, по в отличие от предыдущего но имеющий четких границ, отличающийся по периферии

резко выраженным пнфильтративпым ростом; IV — инфильтративпый рак, захватывающий

значительный участок желудка, отождествляется с пластическим лпнитом. По этой классифи-

кации наиболее резко друг от друга отличаются I и IV формы, остальные имеют сходство —

это рак, растущий в виде язвы с более или менее ограниченным периферическим ростом.

С. А. Холдин (1952) предложил классификацию, которая получила довольно широкое рас-

пространение в нашей стране:

А. Отграничение растущие формы рака (экзофитные): 1) полипообразные, грибовидные и

капустообразные; 2) чашеподобные, или блюдцеобразные; 3) плоские бляшкообразные с по-

верхностным изъязвлением или без него.

Б. Инфильтративно растущие формы рака (эндофитные); 1) язвенно-инфильтративные; 2)

диффузные: а) фиброзного характера, б) коллоидного характера.

В. Переходные формы (смешанные, неясные).

В. В. Серов (1970) предлагает выделить следующие анатомические формы рака желудка в

зависимости от характера роста опухоли, степени прорастания желудочной стопки и вы-

раженности вторичных изменений.

I. Раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

1) бляшковидный рак (начальный, преинвазивный, уплощенныи, поверхностный); 2) полипо-

зпый или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипов); 3) изъязвленный рак (зло-

качественные язвы); а) первично-язвенная форма рака; б) блюдцеобразный, или чашеподоб-

ный рак (paк-язвa); в) рак из хронической язвы (язва-рак).

II. Раки с преимущественно эндофитным, инфильтрирующим, ростом:

1) инфильтративнно-язвенный рак; 2) диффузный рак: а) с ограниченным поражением; б) с

тотальным поражением желудка.

III. Раки с эндо-экзофитным смсшаным характером роста — переходные формы.

По мнению автора формы роста одновременно являются и фазами развития рака.

В. П. Нефедс-з (1977) в зависимости от характера рости различает:

1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

а) бляшковидный; б) полинозпый или грибовидный; 2) раки с преимущественно эндофитным,

инфильтрирующим, ростом: а) инфильтративпо-язвенный; б) из хронической язвы (язва-рак);

в) диффузный ограниченный; г) диффузный тотальный; 3) раки с экзо- и эндофитным сме-

шанным характером роста: а) блюдцеобразный, б) неопределенный.

Ознакомление с приведенными классификациями показывает, что они все более и более ус-

ложняются, нередко од'ни и те же анатомические формы (как, например, блюдцеобразный

рак) относят к различным типам опухолевого роста, выделяются переходные, смешанные, не-

классифицирусмые формы, которые весьма трудно дифференцировать. Практически ни в од-

ной из анатомических классификационных систем нет указаний на фазу развития рака в зави-

симости от величины и степени инвазии различных слоев желудочной стенки.

132

Несмотря на перечисленные недостатки, общим для всех классификаций является выделе-

ние по крайней мере двух самостоятельных, четко дифференцированных макроскопических

типов: 1) ограниченно растущего, или экзофитного и

2) инфильтративно растущего, или эндофитного. В ОНЦ АМН СССР, основываясь на опыте

хирургического лечения 2500 больных раком желудка, используют несколько видоизменеп-

Рис. 61. Анатомические формы рака желудка (схема).

Слои: 1—слизистая оболочка; 2—подслизистый слой; 3—мышечная оболочка;.

4—серозная оболочка; P1—Р4 (I—IV фазы соответственно).

ную и упрощенную классификацию рака желудка, соответственно которой различают три

макроскопических типа опухоли.

1. Ограниченно растущие (экзофитные), которым мы назвали «выбухающий рак». 2. Ин-

фильтративно растущие (эндофитные) формы, которые мы обозначили как плоский рак. 3.

Изъязвленные формы, которые мы назвали «изъязвленный рак». Фазы развития в зависимости

от степени инвазии желудочной стенки и возможности перехода различных форм по фазам

представлены на схеме (рис. 61).

Ограниченно растущий рак имеет преимущественный рост в просвет желудка в виде отгра-

ниченного опухолевидного узла. Слизистая оболочка вокруг опухоли сохраняет складчатое

строение.

К этому типу рака желудка относятся бляшковидный, полипозный или грибовидный.

Плоский рак растет в виде диффузного утолщения и уплотнения стенки. Границы опухоли

часто трудно различимы. Складки слизистой оболочки утолщены, инфильтрированы и утра-

чивают свой обычный вид.

Изъязвленный рак представляется в виде изъязвленной округлой или продолговатой опухоли

различной величины. Края опухоли могут иметь различную консистенцию, но иногда очень

плотны. Слизистая оболочка желудка вблизи опухоли атрофичиа, складки сглажены.

Как видно из представленной схемы, начиная со II фазы возможен переход выбухающей и

плоской формы рака желудка в изъязвленнную. Это в равной степени относится к III п IV фа-

зам течения рака желудка.

Микроскопическая картина рака желудка довольно разнообразна, что зависит от степени

дифференпировки желез, редакции стромы, секреции муцина и направления роста опухоли. -

133

Все раки желудка по своему гистогенезу представляют разновидности аденокарцином из ци-

линдрических или кубических шлеток с различной степенью дифференцировки. Н. А. Краев-

ский подчеркивает, что при заключении о морфологической структуре опухоли желудка не-

обходимо обследовать многие участки или вернее ее значительную часть. Это связано с тем,

что в одной и той же опухоли можно найти участки аденокар-циномы наряду с участками не-

дифференцированного или солидного рака (рис. 62). В настоящее время все современные

классификации рака желудка выделяют четыре основные гистологические формы: