I? числу более редких доброкачественных опухолей пищевода относятся фибромы, неври-

номы, липомы, г е м а п-г и о м ы, л и м ф а н г и о м ы. Эти опухоли имеют характерную

структуру. Фибромы и невриномы более плотны, располагаются чаще в наружных слоях пи-

щевода и исходят из оболочек нервных стволов или окружающей пищевод клетчатки. Они

тесно

спаиваются со стенкой пищевода п растут, раздвигал его мышечный слой. Часто такие опухо-

ли имеют гистологическое строение нейрофибромы. Липомы, лимфангиомы и гемангиомы

мягкие, не всегда образуют четкие границы распространения по пищеводу ц в окружающих

тканях.

Среди доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречаются лейомиомы: по

данным Т. А. Суворовой (1963), до 70% среди всех доброкачественных опухолей, а по дан-

ным П. И. Абесадзе (1975) — 95% среди неэпителиальных опухолей пищевода. Лепомномы

(рис. 34) исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечных элементов сли-

зистой оболочки (tunica muscularis mucosae). Они обычно имеют вид одшшчного узла с поли-

циклическими контурами, реже состоят из нескольких узлов, иногда связанных между собой

и оплетающих пищевод на значительном протяжении. Располагаясь в толще мышечной стен-

ки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, растягивает неизмененную слизистую обо-

лочку, про-лабпрует в просвет пищевода, вызывая сужение и дисфагию. Опухоль состоит из

пучков гладких мышц, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани. При

развитии в опухоли соединительной ткани говорят о фибромиоме.

Клиника. Небольшие доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно час-

то. Они не вызывают клинических проявлений и нередко неожиданно обнаруживаются при

покрытии, по данным Н. II. Колычевой (1963) в 5% вскрытий. Заболевание проявляется при

наступлении дисфагни. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода.

96

По данным ОНЦ АМН СССР, дггсфагия наблюдалась только у 50% больных. При больших

опухолях, кроме дисфагии, больпые испытывают ощущение инородного тела в пищеводе, по-

зывы на рвоту и тошноту, иногда боли при еде. Бывает, что большие опухоли не вызывают

каких-либо симптомов и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании. В от-

личие от рака пищевода дисфагия при доброкачественных опухолях не имеет тенденции к не-

уклонному и быстрому нарастанию и может оставаться без изменения в течение нескольких

месяцев пли даже лет. В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения про-

ходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. Течение доброкачественных опухолей дли-

тельное, при неэпителиальных опухолях пищевода больные живут долго, причем опухоль не

обнаруживает значительной тенденции к росту.

Общее состояние больных с опухолью пищевода не страдает. Иногда отмечается некоторое

похудание в связи с нарушением питания и естественным в таких случаях беспокойством.

Диагностика. Клинические признаки позволяют заподозрить заболевание пищевода, по

окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании

сопоставления результатов рентгенологического, эзофагоскопи-ческого и других исследова-

ний.

Рентгенологически рассматривают внутристеночные и внут-рипросветные образования.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутристе-ночной опухоли: резко очер-

ченный дефект наполнения, смещение просвета пищевода на уровне опухоли, а в определен-

ных проекциях — расширение. При краевом расположении дефекта угол между краями опу-

холи и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки

выявляются только на стенке, противоположной опухоли. Соответственно дефекту на фоне

заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с

дефектом подобие шара. Особенно хорошо это видно в условиях пневмоме-диастинума. Ко-

гда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, запол-

няющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров.

Описанная рентгенологическая картина типична для доброкачественной внутристеночной

опухоли пищевода независимо от ее гистологической характеристики (лейомиома, фиброма,

липома, невринома и т. д.), а также для кисты стенки пищевода.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутрипро-светной опухоли (полипа):

разнокалиберные единичные (реже множественные) дефекты наполнения с четкими, гладки-

ми контурами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стен-

кой пищевода. Когда полип имеет ножку,. дефект наполнения перемещается. Характерна со-

хранность перистальтики стенки пищевода на участке расположения полипа. При доброкаче-

ственных опухолях не наблюдается циркулярного поражения пищевода и растяжения проти-

воположной стенки, поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает.

Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли пищевода можно получить при эзо-

фагоскопии. При внутрипросвет-пых опухолях, исходящих из слизистой оболочки пищевода,.

можно производить биопсию. При внутристеночной опухоли эзофагоскопия выявляет со-

хранность слизистой оболочки и примерную локализацию образования. Биопсия при таких

опухолях противопоказана по двум соображениям. Во-первых, она чаще всего невыполнима

из-за глубокого расположения опухоли в стенке пищевода. Во-вторых, травмирование слизи-

стой оболочки, как правило, сопровождается инфицированном и осложняет последующее

оперативное вмешательство.

Лечение. При доброкачественных опухолях лечение должно быть только хирургическим. В

связи с медленным ростом этих новообразований хирургическое лечение показано при нару-

97

шении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного

риска операции. Наблюдение допустимо при возможности регулярного обследования в одном

лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя установить показания к операции. Пла-

нируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли

можно судить только после гистологического исследования. Удаление опухоли в раннем воз-

расте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить элек-

троножом через эзофагоскоп. В остальных случаях, учитывая возможность малигнизации по-

липа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее производить эзофаготомию, ис-

сечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием. В редких случаях

при больших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологиче-

ском исследовании во время операции показана резекция пищевода.

При внутристеночных доброкачественных опухолях неэпителиальной природы чаще всего

удается сделать вылущивание. Торакотомию следует производить в седьмом межреберье сле-

ва при опухоли нижней трети пищевода и в шестом межреберье справа — при опухоли сред-

негрудного и верхнегрудного отделов. Мышечный слой пищевода рассекают продольно над

опухолью, в некоторых случаях мышечные пучки удается расслоить тупо, что облегчает уши-

вание стенки пищевода. Особую осторожность необходимо соблюдать при отделении опухо-

ли от слизистой оболочки. Ранение ее приводит к инфицировапию раны и может потребовать

более сложных приемов закрытия дефекта. Мышечную стенку пищевода после удаления опу-

холи ушивают. Если после удаления крупных опухолей остаются большие дефекты в мышеч-

ной оболочке или значительно по-преждена слизистая оболочка, целесообразно укрыть де-

фект пищевода диафрагмальным лоскутом на питающей ножке (Б. В. Петровский, Т. А. Суво-

рова, 1956) или лоскутом париетальной плевры и фасции (А. С. Мамонтов, 1975; Harrington,

1944).

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиальных опухолях производят исклю-

чительно редко — при очень большой опухоли или когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

Прогноз. При доброкачественных опухолях пищевода прогноз хороший. Неоперированные

больные могут жить долго. Иногда нельзя исключать малигнизацию опухолет. У всех 85

больных с неэпителиальными опухолями пищевода мы не наблюдали малигнизации.

После операции больные чувствуют себя хорошо, отдаленные результаты лечения благо-

приятные. Рецидивов опухоли не наблюдается.

РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки и подслизисто-

го слоя и в большинстве случаев является плоскоклеточным. Часто пищевод поражается опу-

холью, переходящей с желудка. Эта форма рака желудка имеет свои морфологические и кли-

нические особенности. Такое разграничение необходимо, так как многие хирурги к раку пи-

щевода относят рак кардии, при котором пищевод поражается вторично. Это вносит разногла-

сие в статистические данные. Гораздо реже пищевод может быть вовлечен в процесс за счет

распространения опухоли легкого, метастазов в лимфатические узлы средостения и непосред-

ственного метастазирования в стенку пищевода.

Рак пищевода — самое частое заболевание пищевода. По данным МНИОИ им, П. А. Герце-

на, на злокачественные опухоли пищевода приходится 87,5% случаев заболевания, а на ос-

тальные заболевания его — 12,5%.

98

По наблюдениям ОНЦ АМН СССР, среди 247 больных с различными заболеваниями пище-

вода рак обнаружен у 85% <1970).

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак пищевода, по данным Ми-

нистерства здравоохранения СССР, в 1967 г. среди мужчин составлял 5,7%, среди женщин—

38%. В структуре смертности от злокачественных опухолей в СССР среди мужчин рак пище-

вода составляет 6,2%, а среди женщин—4,8%. Среда злокачественных опухолей рак пищевода

занимает по частоте шестое место. На рис. 35 представлены данные смертности от рака пище-

вода.

В США по данным Krebs (1965), заболеваемость раком пищевода среди мужчин составляет

4,2%, среди женщин—0,8%. В группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта

рак пищевода занимает второе — третье место.

По нашим данным (1975 г.), в Москве за 5 лет (с 1969 по 1973 г.) зарегистрировано 2650

больных раком пищевода, причем ежегодно регистрируется немногим более 500 больных.

Отмечается значительное преобладание лиц пожилого возраста: старше 70 лет было 49% за-

болевших, старше 60 лет—82%. Отмечается некоторая тенденция к «постарению» рака пище-

вода за счет увеличения группы больных старше 70 лет. За 5 лет эта группа увеличилась с 46,2

до 54,1%. Лица моложе 50 лет за указанные 5 лет составили всего 5%.

Среди больных в возрасте от 20 до 49 лет преобладают мужчины. Преобладание мужчин

сохраняется и в возрастной группе 60—69 лет, правда, это различие незначительно.

Среди больных старше 70 лет отмечается преобладание женщин (63%). В общей группе

первично зарегистрированных больных преобладали женщины (52,3%).

Опухоль пищевода возникает в разных его отделах неодинаково часто. По данным одних

авторов, наиболее распространен рак нижнегрудного и брюшного отделов (68,1—43%). В это

число включены также больные с опухолью пищевода, распространяющейся из желудка. По

другим сведениям, касающимся истинного рака пищевода, наиболее поражаемой оказывается

средняя треть грудного отдела пищевода (табл.6).

Жители северных и восточных стран более предрасположены к заболеванию раком пищево-

да. Отмечена повышенная заболеваемость в районах Аляски, а в СССР — Якутии и средне-

азиатских республиках. Неблагополучны в этом отношении Гурьев-ская, Актюбинская и Кзыл

Ординская области Казахской ССР» где рак пищевода в структуре заболеваемости раком за-

нимает 32,5%. При стабилизации заболеваемости многими видами злокачественных опухолей

в этой республике за последние годы заболеваемость раком пищевода неуклонно растет (С. Н.

Нуг-манов, 1967). По данным Р. А. Сатпаевой (1966), в Казахстане рак пищевода составляет