12. Задержка внутриутробного роста и развития. Малые аномалии развития (стигмы дизэмбриогенеза).

В акушерской практике при оценке срока беременности принимают во внимание дату последней менструации, ощущение женщиной первых шевелений плода — примерно к 18-й неделе первой беременности (к 16-й неделе — при последующих беременностях), сердцебиения плода (можно выслушать между 19-й и 20-й неделями беременности, определить при помощи допплеровской аппаратуры — к 12-й неделе), достижение дном матки пупка к 20-й неделе и т.д. Особое значение придают ультрасонографическим данным, допплеровскому изучению маточно-плацентарного кровотока.

Масса тела не может быть точным критерием гестационного возраста (ГВ), так как приблизительно 1/3 детей с массой тела при рождении менее 2500 г являются доношенными, имеющими задержка внутриутробного развития (ЗВУР). Из многочисленных методов определения ГВ после рождения наиболее распространен морфологический. Оценка ГВ по сумме баллов, отражающих состояние морфологической зрелости. Для выявления истощения (гипотрофии) высчитывают масса-ростовой индекс (в зарубежной литературе его называют индексом Пондерала): массу тела в граммах делят на длину тела в сантиметрах. В норме у доношенных детей он равен 60—70.

Обследование детей со ЗВУР в неонатальном периоде направлено на выявление: 1) заболеваний, симптомом которых может быть ЗВУР; 2) наиболее типичных осложнений. В связи с этим необходимо: уже через 2 ч после рождения произвести клинический анализ крови, определить кислотно-основное состояние (КОС), гематокритное число, уровень глюкозы в крови, а в дальнейшем — билирубина и его фракций, уровень общего белка и белковых фракций, мочевины, калия, натрия, кальция, магния в сыворотке крови; провести клинический анализ мочи; осуществить скрининг на наиболее распространенные наследственные аномалии обмена веществ, эхоэнцефалографию. В родильном доме ребенка должны осмотреть окулист, невропатолог, ортопед.

Задержка внутриутробного роста и развития (ЗВУР) диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда масса тела ниже 10% центиля при данном сроке беременности матери, и морфологический индекс зрелости, отстающий на 2 и более недель от истинного гестационного возраста.

Масса тела при рождении в зависимости от гестационного возраста

(Робертон, 1998г.)

Срок гестации, недели	Сглаженные центили, кг
	3-й	10-й	50-й	90-й
26	0,60	0,70	0,80	1,05
27	0,68	0,79	0,98	1,18
28	0,77	0,91	1,12	1,34
29	0,91	1,04	1,30	1,56
30	1,06	1,20	1,49	1,79
31	1,20	1,36	1,70	2,04
32	1,36	1,54	1,92	2,30
33	1,52	1,72	2,14	2,57
34	1,67	1,87	2,33	2,80
35	1,81	2,03	2,53	3,04
36	1,96	2,20	2,73	3,26
37	2,12	2,36	2,91	3.46
38	2,26	2,51	3,07	3,63
39	2,38	2,65	3,21	3,78
40	2,49	2,76	3,33	3,90
41	2,59	2,86	3,42	3,97

Согласно рекомендациям ВОЗ, с 1961 г. дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, обозначаются как малый вес при рождении.

Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы:

1) недоношенные с массой тела, соответствующей их гестационному возрасту;

2) недоношенные с массой тела меньшей, чем долженствующая по сроку беременности;

3) доношенные (родившиеся после окончания 37-й недели беременности) или переношенные (родившиеся на 42-й неделе беременности и позже), имеющие массу тела ниже 10% центиля для данного срока гестационного возраста.

По данным ВОЗ: ЗВУР – это группа новорожденных детей, которая характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью.

СЗРП (синдром задержки развития плода) является еще одним клиническим проявлением хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) и встречается в двух формах:

1. Симметричная форма (10-30% случаев) — развивается с ранних сроков беременности и характеризуется пропорциональным отставанием массы тела и длины плода. Причины симметричной формы СЗРП: внутриутробные инфекции, хромосомные аномалии, генетические синдромы, вредные привычки и нерациональное питание матери, гипоксичес-кие заболевания у матери (пороки сердца синего типа, бронхиальная астма, пребывание на большой высоте).

2. Асимметричная форма (развивается в 70-90% случаев) — характеризуется отставанием массы тела плода при нормальной длине (гипотрофия), задержкой в развитии отдельных органов (чаще печени). Возникает в основном в третьем триместре на фоне осложнения беременности (гестозы, многоплодная беременность, пороки развития плаценты, кровотечения в третьем триместре) и экстрагенитальных заболеваний (чаще с патологией сосудов).

Согласно данным Г.М.Дементьевой, ЗВУР встречается в 3 раза чаще у недоношенных детей, чем у доношенных и переношенных, доминирует гипотрофический (асимметричный) вариант ЗВУР, перинатальная смертность в группе детей со ЗВУР в 3—5 раз превышает среднюю региональную.

ЗВУР может возникать на разных сроках внутриутробной жизни. Установлено, что если у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении, то фактор, замедлявший темп его внутриутробного развития, действовал в последние 2—3 мес. беременности, но если же у него одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела, то патогенные факторы действовали в начале беременности. Наиболее частой причиной ЗВУР по гипотрофическому типу являются тяжелый гестоз второй половины беременности, синдром недостаточности плаценты, а по гипопластическому типу — многоплодие, семейная маловесность при рождении, проживание в высокогорье, мать-подросток, негрубые дефициты питания без глубоких гиповитаминозов. Важно подчеркнуть, что зачастую дети с гипотрофическим и гипопластическим вариантом ЗВУР даже более зрелые, чем дети без ЗВУР аналогичного срока гестации: у них редко бывает синдром дыхательных расстройств, эпизоды апноэ, менее выражена транзиторная олигурия, а поэтому раньше развиваются дефициты электролитов — натрия, кальция. Следует помнить, чо не всегда рождение ребенка с массой тела, меньшей должной по сроку гестационного возраста, является ЗВУР.

Степени тяжести СЗРП:

I степень — отставание в развитии плода до 2 недель;

II степень — отставание в развитии плода в пределах 2-4 недель;

III степень — отставание в развитии плода более 4 недель — необратимые изменения, может быть внутриутробная гибель плода.