52. Геморрагические диатезы: геморрагический васкулит, гемофиллия, аутоиммунные тромбоцитопении. Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия.

Геморрагические диатезы (ГД) – синдромы повышенной кровоточивости, обусловленные дефектом одного или нескольких компонентов системы гемостаза (системы свертывания крови, системы регуляции агрегатного состояния крови).

Система гемостаза

Физиологический гемостаз – жизненно важная система, обусловливающая жидкое состояние крови, а при необходимости приводящая к переходу в гелеобразное состояние. Состояние свертывающей системы определяется гемостатическим потенциалом, то есть способностью крови находится в жидком состоянии или свертываться под воздействием различных факторов. Гемостатический потенциал зависит от состояния гемодинамики, легких, селезёнки, почек, печени, электролитов, регулируется нейроэндокринной системой и определяется соотношением потенциалов свертывающей и противосвертывающих систем.

В обеспечении физиологического гемостаза участвуют 3 системы.

1. Два звена свертывающей системы:

   • клеточное или сосудисто-тромбоцитарное звено (склеивание форменных элементов крови между собой и с компонентами сосудистой стенки - тромбоциты, АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК),

   • плазменное или коагуляционное, функционирующее по внутреннему и внешнему механизмам (каскад реакций факторов свертывания крови, завершающийся фибринообразованием - активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбированное время, фибриноген).

2. Противосвертывающая (антикоагулянтная) система (липопротеин, антитромбин III, гепарин, протеин С, протеин S), препятствующая избыточному образованию фибринных сгустков (антитромбин III).

3. Фибринолитическая (плазминовая) система, функционирующая по внутреннему и внешнему механизмам, обеспечивающая лизис образовавшихся сгустков фибрина и тромбов (плазминоген, Хагеманзависимый фибринолиз).

Функционирование системы Г может быть представлено как ряд последовательных этапов:

1. в результате нарушения нормального кровотока и повреждения целостности сосудистой стенки развивается дефект эндотелия

2. к обнажившейся базальной мембране эндотелия (к коллагену, ламинину) прилипают фактор Виллибранда и плазменный фибронектин

3. циркулирующие тромбоциты также прилипают к коллагену и ламинину базальной мембраны, а затем к фактору Виллибранда и фибронектину

4. адгезия тромбоцитов и их агрегация приводят к появлению на их внешней поверхностной мембране 3-го пластиночного фактора

5. при непосредственном участии 3-го пластиночного фактора происходит активация плазменных факторов свертывания, что приводит к образованию в тромбоцитарном тромбе фибрина – начинается армирование тромба

6. активируется система фибринолиза как по внутреннему (XII фактор, высокомолекулярный кининоген и калликреин-кининовую систему, так и по внешнему (под влиянием тканевого активатора плазминогена - ТАП) механизмам, останавливающая дальнейшее тромбообразование. При этом происходит не только лизирование тромбов, но и образование большого количества продуктов деградации фибрина, которые в свою очередь блокируют патологическое тромбообразование, обладая тромболитической активностью

7. начинается репарация и заживление сосудистого дефекта под влиянием физиологических факторов репаративно-заживительной системы (плазменного фибронектина, трансглутаминазы, тромбоэтина и др.).

ГД, т.е. синдром повышенной кровоточивости, является ведущим синдромом при наследственных болезнях (гемофилия, тромбоцитопатии, геморрагическая телеангиоэктазия и др.). Как сопутствующее явление ГД может наблюдаться при самых различных заболеваниях: болезнях системы крови, печени, почек, инфекциях, гормональных нарушениях, авитаминозах, лучевых поражениях, химических (медикаментозных) интоксикациях, аллергических состояниях.