Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия – наследственная гемоглобинопатия, при которой циркулирующие эритроциты имеют серповидную форму. Причиной является патологический ген, формирующий аномальный HbS, в молекуле которого Валин заменяет Глутаминовую кислоту.

В патогенезе: увеличение вязкости крови, нарушение реологических свойств крови, гемостаз в микроциркуляторном русле, ишемия. Также серповидные эритроциты менее устойчивы к механическим воздействиям, подвергаются гемолизу. Активируется свертывающая система крови, тромбообразование – что усугубляет ишемию тканей и органов (костный мозг, нервная система, миокард).

Клиническая картина:

• Чаще у детей, отягощенная наследственность

• Анемический синдром

• Желтуха

• Гепатомегалия и спленомегалия (на поздних стадиях размеры селезенки уменьшаются из-за ишемии), камни в желчном пузыре

• Трофические язвы голеней и лодыжек

• Асептические некрозы костей, остеомиелит

• Нарушения со стороны ССС: кардиалгии, аритмии

• Нарушения со стороны ЦНС: энцефалопатия, очаговые поражения, ОНМК

• Суставной синдром, деформация костей

• Задержка умственного и физического развития

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

• ОАК: анемия, ретикулоцитоз, нейтрфильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитоз, СОЭ в норме или снижена

• Мазок периферической крови: серповидные эритроциты

• Биохимия крови: увеличение концентрации непрямого билирубина

• ОАМ: уробилин в моче, может быть гематурия

• Миелограмма: гиперплазия эритроидного ростка

• Обнаружение полимеризованного HbS при электрофорезе Hb; повышение осмотической резистентности эритроцитов

• УЗИ: гепатомегалия и спленомегалия (на поздних стадиях размеры селезенки уменьшаются из-за ишемии), камни в желчном пузыре

• Рентгенологическое исследование: деформация костей.

Лечение:

1. При гемолитическом кризе – госпитализация больного.

2. Препараты, улучшающие микроциркуляцию: антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные препараты

3. При развитии инфекционных осложнений – антибактериальная терапия

4. При тяжелой анемии – трансфузии эритроцитарной массы

52. Апластические анемии. Дифференциальная диагностика анемических состояний. Принципы терапии. Мсэ.

ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гипопластические анемии (апластическая, арегенераторная, гипорегенераторная) обусловлены уменьшением продукции клеток костного мозга. Этиология и патогенез. Причиной развития заболевания могут быть различные факторы экзогенного и эндогенного происхождения: ионизирующая радиация, химические вещества (бензол, бензин, мышьяк, ртуть, висмут), органические растворители, минеральные удобрения, инсектициды, лекарственные средства (цитостатические и сульфаниламидные препараты, левомицетин, стрептомицина сульфат, салициловая кислота, антигистаминные, противомалярийные, противосудорожные, противотиреоидные, противотуберкулезные средства, препараты золота и др.). Гипопластическая анемия возникает также после перенесенного вирусного гепатита, при хронических инфекциях. Выделяют конституциональную гипопластическую анемию, наблюдаемую в детском возрасте. Однако в 50—75 % случаев причина гипопластической анемии остается неизвестной. Различают следующие формы гипопластической анемии: с поражением всех трех ростков кроветворения (панцитопения), с сохраненным тромбоцитопоэзом (парциальная форма), с депрессией эритропоэза (красноклеточная аплазия), с гипергемолизом. Патогенез гипопластической анемии мало изучен. Возможны следующие механизмы развития гипопластической анемии: уменьшение количества стволовых клеток или их внутренний дефект, нарушение микроокружения, приводящее к изменению функции стволовых клеток, внешние гуморальные или клеточные воздействия, в основном иммунные, нарушающие функцию стволовой клетки. Клиника. Гипопластическая анемия наблюдается в любом возрасте, но наибольшая частота ее у лиц молодого и среднего возраста. Чаще начало заболевания постепенное, иногда — острое и быстро прогрессирующее. Клинические проявления заболевания обусловлены анемией различной степени, геморрагическим синдромом, некротическими и воспалительными процессами. Периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. Наиболее характерным признаком картины крови является пангемоцитопения (эритро-, тромбо-, лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом). Анемия носит нормохромный, реже гиперхромный характер. Количество ретикулоцитов снижено. У большинства больных увеличена СОЭ. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов, угнетение эритроидного, гранулоцитарного ж мегакариоцитарного ростков при относительном увеличении числа лимфоидных клеток. В трепа нате подвздошной кости преобладает жировой костный мозг. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика гипопластической анемии основана на данных изучения периферической крови, миелограммы и трепанобиопсии. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с алейкемическим острым лейкозом, злокачественными новообразованиями, цианокобаламиндефицитной анемией, ночной пароксиэмальной гемоглобинурией (болезнью Маркиафавы—Микели), идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Стернальная пункция позволяет исключить острый лейкоз, для которого характерна лейкозная метаплазия костного мозга, и цианокобаламиндефицитную анемию с наличием мега-лобластов в пунктате костного мозга. Исследование костного мозга играет ведущую роль также в дифференциальной диагностике гипопластической анемии, протекающей с внутрисосудистым гемолизом, и пароксизмаль-ной ночной гемоглобинурии, при которой не наблюдается угнетения кроветворения. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре костный мозг богат клеточными элементами и характеризуется повышенным содержанием мегакариоцитов. Злокачественным новообразованиям (чаще выявляются опухоли пищеварительного канала) свойственно токсическое влияние на костный мозг и (или) метастазирование в этот орган, что обусловливает угнетение кроветворения. Поэтому больным гипопластической анемией необходимы исследования пищеварительного канала, органов грудной клетки, консультации уролога и гинеколога. Наличие «немотивированной» высокой лихорадки также более характерно для опухоли. В пунктате костного мозга могут быть раковые клетки. Лечение. Основную роль в лечении гипопластической анемии играет трансфузионная терапия. При выраженной анемии с заместительной целью проводят трансфузии эритроцит-ной массы. При гипопластической анемии, протекающей с гемолитическим компонентом, применяют только переливания отмытых или размороженных эритроцитов. При наличии трансфузионных реакций необходим индивидуальный подбор средств для переливания, который проводят по непрямой пробе Кумбса. Переливание тромбоцитарной массы показано при выраженном геморрагическом синдроме. Глюкокортикостеро-идные гормоны применяют всем больным, но особенно они необходимы больным с выраженной кровоточивостью и гемо-литическим синдромом. Интенсивная терапия ими (предни-золон 60—100 мг/сут) проводится в течение 10—15 дней с последующим постепенным снижением доз. Назначают анаболические гормоны в течение 4—б мес. Для получения гемо-статического эффекта используют дицинон, рутин, аскорбиновую кислоту, при соответствующих показаниях — амннокапро-новую кислоту и фибриноген. С целью уменьшения гиперсидероза назначают десферал по 500 мг 2 раза в день 3 нед под контролем уровня гемоглобина и содержания железа в моче. При отсутствии эффекта от консервативной терапии методом выбора является спленэктомия, которую целесообразно производить при относительно благоприятных показателях гемограммы, отсутствии кровоточивости. Эффект спленэктомии обусловлен тем, что селезенка является основным лимфоидным органом, в котором вырабатываются антитела и содержатся лимфоциты, участвующие в клеточных цитотоксических реакциях. Для лечения гилопластической анемии применяют высокие дозы антилимфоиитарного глобулина. Одним из основных методов лечения тяжелой гипопластической анемии является трансплантация костного мозга от доноров, подобранных по системе HLA и MLC. Прогноз. При тяжелом лечении гипопластической анемии прогноз неблагоприятен.