Рентгенологические симптомы и синдромы пневмонии

Синдром легочного затемнения обусловлен уплотнением легочной ткани вследствие затемнения альвеол воспалительным экссудатом, оно может быть различной интенсивности и гомогенности, сегментарным, долевым или в виде очагов различной формы, с четкими и неясными границами; воспалительные очаги могут сливаться.

Синдром усиления легочного рисунка обусловлен воспалительным изменением интерстициальной ткани.

Синдром ателектаза — уменьшение в объеме легочной ткани — возникает вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой.

Синдром просветления обычно бывает участками и связан с локальной эмфиземой.

Синдром кольцевидной тени связан с распадом легочной ткани и образованием абсцесса.

Синдром плеврального выпота обусловлен сопутствующим плевритом.

Таким образом, наиболее типичными клинико-рентгенологическими симптомами пневмонии являются:

— кашель;

— мокрота;

— асимметричная боль в груди;

— одышка;

— лихорадка;

— синдром уплотнения легочной ткани;

— синдром бронхита;

— синдром легочного затемнения;

— синдром усиления легочного рисунка;

— синдром воспалительной реакции крови.

Наибольшее количество ошибок в дифференциальной диагностике заболеваний легких бывает при идентификации пневмоний и острых респираторных вирусных инфекций.

На осложнение вирусной инфекции пневмонией указывает:

1) усиление одышки;

2) асимметричная боль в грудной клетке, связанная с дыханием;

3) увеличение количества мокроты;

4) бурый цвет мокроты;

5) вторая волна лихорадки;

6) появление локальной физикальной симптоматики (притупление перкуторного звука, усиление или ослабление голосового дрожания, наличие бронхиального или везикуло-бронхиального дыхания, появление локальных влажных хрипов).

Дополнительные исследования:

— окраска мокроты по Граму;

— мокрота на ВК;

— рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Туберкулез органов дыхания — инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления и выраженной общей реакцией организма. Возбудитель — микобактерии туберкулеза. Основной источник заражения — больные люди и домашние животные.

Дифференциальная диагностика туберкулеза стала особенно актуальной в последние годы, когда резко возросла общая заболеваемость данной патологией. Значительно изменился характер течения болезни. Изменилась локализация туберкулезных очагов в легких.

Под влиянием массивной инвазии микобактерии и под влиянием ряда неблагоприятных факторов развивается клинически выраженный первичный туберкулез, который может протекать в виде бронхоаденита, первичного комплекса, диссеминированных изменений в легких и других органах, экссудативного плеврита, воспаления других серозных оболочек. Первичный туберкулез встречается преимущественно у детей, реже — у молодых людей.

Туберкулез, который возникает у лиц, уже перенесших первичную инфекцию, называется вторичным.

Первичный туберкулезный комплекс — сравнительно редкое заболевание. В легких определяются очаги специфического воспаления (первичный аффект) и регионарный бронхоаденит. При остром начале болезни протекает под видом неспецифической пневмонии. Туберкулиновые пробы в 30— 50% случаев значительно выражены (>21 мм); микобактерии в мокроте могут определяться только при наличии распада. Рентгенологически выявляются симптом биполярности в виде небольшого лобулярного фокуса или сегмента, редко долевой пневмонии, и группы увеличенных внутригрудных лимфатических узлов в корне легкого.

Первичный туберкулез заканчивает свой цикл не в несколько дней, а в несколько недель или месяцев.

Диагноз диссеминированного туберкулеза легких более прост, так как заболевание имеет характерную клиническую и рентгенологическую картину.

Чаще он бывает гематогенного происхождения. Во многих случаях диссеминированный туберкулез легких протекает под маской брюшного тифа, гриппа, очаговой пневмонии или затянувшегося бронхита. Предвестником или спутником диссеминированного туберкулеза легких бывает экссудативный плеврит. Физикальные изменения в легких незначительны — небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Рентгенологически симметрично в обоих легких, преимущественно в их верхних наружных отделах, обнаруживаются рассеянные однотипные очаги. По мере дальнейшего прогрессирования процесса в легких образуются разбросанные плотные очаги, интерстициальный фиброз, эмфизема, при распаде очагов формируются отдельные или множественные каверны. Появляются одышка, кашель с выделением мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза, кровохарканье.

Очаговый туберкулез наблюдается у 40—50% всех впервые диагностированных больных. Возможны явления интоксикации. Кашля нет или он редкий и сухой, иногда сопровождается выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, в которой сравнительно редко обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Туберкулиновые реакции чаще нормэргические. Рентгенологически в подключичной области и в верхушках легких выявляются отдельные или слившиеся друг с другом мелкие или средней величины очаги.

Инфильтративный туберкудез легких бывает у 25—40% взрослых больных туберкулезом. Чаще всего он представляет собой бронхо-лобулярный фокус размером 1,5—2 см и более (сегмент, доля). В большинстве случаев процесс начинается под видом гриппа, неспецифической пневмонии или лихорадочного состояния неясной этиологии. Первым симптомом может быть кровохарканье или легочное кровотечение. Физикальные изменения в легких в начале болезни скудны. В мокроте или в промывных водах бронхов у некоторых больных выявляются микобактерии туберкулеза. Рентгенологически обнаруживаются бронхолобулярные очаги неправильной формы с размытыми наружными границами, сливающиеся фокусы, овальные и округлые теневые образования, лобиты и перисциссуриты.

Таким образом, четкой клинической симптоматики туберкулеза легких нет. Единственным точным доказательством его является нахождение микобактерии туберкулеза в мокроте, промывных водах бронхов и желудка, что бывает только при открытых формах. Поэтому диагностика туберкулеза легких проводится по принципу анализа микросимптомов. По выражению Р. Хэгглина, «надо поставить за правило — каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена принадлежность его к другой группе заболеваний».

Заподозрить туберкулезную этиологию болезни позволяют следующие клинические симптомы:

— подострое начало заболевания у социально неблагополучных людей — длительный упорный кашель, небольшие симптомы интоксикации (похудание, потливость, особенно в области затылка и шеи);

— субфебрильная или фебрильная лихорадка, достаточно легко переносимая больным;

— затянувшееся течение пневмонии, не рассасывающейся в течение двух недель под влиянием неспецифической терапии;

— скудность физикальной симптоматики;

— вираж туберкулиновых проб;

— отсутствие при «больших» процессах в легких токсигенной зернистости в нейтрофилах;

— относительно низкая СОЭ при наличии длительного инфильтративного образования в легких.

Рентгенологическая симптоматика туберкулеза легких:

— наиболее частая локализация инфильтратов в 1, 2 и 6-м сегментах преимущественно правого легкого;

— округлая форма инфильтратов;

— четкие рентгенологические контуры поражений;

— выраженная интенсивность очагов;

— наличие нескольких очагов поражения;

— свежие «мягкие» тени на периферии или отдаленно;

— наличие «рентгенологического архива» в виде старых кальцинированных очагов;

— инфильтраты на фоне мало измененного легочного рисунка;

— характерная «дорожка» к корню;

— медленное (в течение 6—9 мес.) развитие.

Окончательная верификация туберкулеза производигся на основании:

1. нахождения микобактерии туберкулеза в мокроте микобактерии или промывных водах бронхов и желудка;

2. наличия специфической язвы бронха на бронхоскопии;

3. эффективности специфической противотуберкулезной терапии, проведенной на основании положительной вышеприведенной микросимптоматики и отсутствия эффекта двухнедельной неспецифической терапии.