МЛУ tbs – множественная лекарственная устойчивость. МЛУ – изониазид (H), рифампицин (R). ШЛУ tbs – широкая лекарственная устойчивость. Открытый tbs – те формы tbs, при которых МБТ обнаруживают в мокроте (посев, бактериоскопия). Закрытый tbs – МБТ не обнаруживаются.
При активном tbs МБТ может выделяться, а может не выделяться. Тbs органов дыхания предполагает наличие нескольких форм tbs:
инфильтративный
фиброзно-кавернозный
очаговый
диссеминированный
туберкулома
tbs плеврит
I-чный tbs комплекс у детей
tbs внутригрудных лимфоузлов
В 2014 г. Минздрав РФ утвердил рекомендации по диагностике и лечению tbs органов дыхания у детей и взрослых; латентной tbs инфекции у детей.
В настоящее время лечение опредедляет наличие 2-х фаз. I фаза – интенсивная фаза лечения. II фаза – продолжения лечения.
I фаза направлена на подавление клинических проявлений заболевания, max снижение МБТ tbs и профилактику лекарственной устойчивости возбудителя.
I фаза направлена на подавление сохранившейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее снижение воспалительных изменений и восстановление функциональных возможностей пациента.
Препараты, применяемые в лечении tbs подразделяются на противо tbs препараты 1 ряда (основные):
Изониазид |
Н |
Рифампицин |
R |
Рифабутин |
Rb |
Пиразинамид |
Z |
Этамбутол |
E |
Стрептомицин |
S |
2 ряда (резервные) – препараты выбора для лечения tbs с МЛУ, ШЛУ:
Канамицин |
К |
Амикацин |
Аm |
Капреомицин |
Ср |
Левофлоксацин |
|
Моксифлоксацин |
|
Офлоксацин |
|
Протионамид |
Pto |
Этионамид |
Eto |
Циклосерин |
|
Теризидон |
|
ПАСК — парааминосалициловая кислота |
PAS |
3 Ряда (с предполагаемой антиМбт активностью):
Линезолид |
|
Амоксиклав |
|
Кларитромицин |
|
Имипенем |
|
Пиронем |
|
Режим химиотерапии – это комбинация противоtbs препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержания контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. В процессе химиотерапии необходим контроль мед. персонала за приемом лекарств.
Выбор режима осуществляется на данных анамнеза: спектр лекарственной устойчивости у источника, форму tbs, анамнез, характер течения tbs процесса на момент выявления, возраст пациента, относится ли пациент к группе повышенного риска устойчивого tbs.
ПЦР определяет генетический код МБТ, устойчивость к изониазиду и рифампицину.
Группы повышенного риска МЛУ tbs:
Заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ tbs или хроническим больным с бак. выделение или из «очага смерти» от tbs.
Больные tbs ранее получившие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии tbs.
Больные с рецидивом tbs.
Больные с прогрессированием процесса, т. е. отрицательной клинико-рентгенологической динамикой и/или с сохранением или появление бак. выделения на фоне лечения и при невозможности определения лекарственной чувствительности (нет мокроты).
Режимы химиотерапии
1 Режим
Клиническая форма: tbs внутригрудных лимфоузлов в фазе инфильтрации, 6 лет. МБТ -, I «Б» группа ДУ.
(количество месяцев – 60 дней) 2HRZE - № 60
tbs-ые препараты назначают ступенчато
1.09.14 г. – H 0,2 2. 09.14 г. – R 0,2
3. 09.14 г. – Z 0,5
4. 09.14 г. – E 0,4
№ 60 c 4/09/14 г.
Изониазид в комбинации с витамином В6 (т. к. оказывает гепатотоксическое действие) через 20-30 минут после изониазида. Рифампицин гепатотоксичен. Пиразинамид гепатотоксичен, диспепсия, боли в суставах. Учетная форма №01 – ТБ/у подпись («-» прием без контроля, пустая клетка – препарат не принят).
Рентгенография, томография, ОАМокроты, бактериоскопия, туберкулиновые пробы. ИБ на ЦВКК для разрешения перехода на фазу продолжительного лечения.
Если рентгенологическая картина положительна, в мокроте МБТ не выделяется, туб. пробы не нарастают, ИБ на ЦВКК для разрешения перехода на фазу продолжения лечения.
Если процесс осложнен (обширный), выделяются МБТ, пробы выражено положительны или гиперэргические (17 мм и более, везикула), то фаза интенсивной терапии продолжается до 90 доз, затем представляется на ЦВКК, у взрослых пациентов с обширными поражениями, с баквыделением интенсивная фаза может продолжаться и дольше.
Фаза продолжения лечения
Воздействие направлено на оставшиеся медленно размножающиеся МБТ с низкой метаболической активностью, в большинстве свем расположенные внутриклеточно. Главная задача – предупреждение размножения оставшихся МБТ, а также стимуляция репаративных процессов в легких.
Если ребенок младше 6 лет, то и препарат – стрептомицин 20 мг/кг (60 доз) Фаза продолжения лечения – не менее 120 доз. 2HRZE(S) 4HR – 120 ДОЗ 4HRE; 6HR