Лечение.

Основные лечебные мероприятия - это интенсивная симптоматическая и патогенетическая терапия; детоксикация.

К симптоматическому лечению относят реанимационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание основных жизненно-важных функций организма: интубацию трахеи, ИВЛ, восстановление сердечной деятельности, а также лечение экзотоксического шока и нарушений гомеостаза. Последнее подразумевают внутривенную инфузионную терапию, особенность которой заключается в необходимости ликвидации гиповолемии, как ведущего звена в патогенезе экзотоксического шока. Последовательность введения трансфузионных сред и растворов как правило зависит от тяжести отравления. При отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем, другими спиртами, вызывающими развитие тяжелого метаболического ацидоза, необходима экстренная коррекция КЩС любыми щелочными растворами.

Фармакотерапия включает следующие подразделы: специфическую (антидотную), патогенетическую, симптоматическую. Антидотная терапия, является неотъемлемой частью неотложной лекарственной терапии острых отравлений. Антидоты (А) предназначены для того, чтобы влиять на кинетику попавшего в организм токсичного вещества, на его абсорбцию или элиминацию, снижать действие яда на рецепторы, препятствовать опасному метаболизму, устранять угрожающие расстройства функций органов и систем, вызванные отравлением. В клинической практике А и другие лекарства, используемые при отравлениях, применяются параллельно с общереанимационными и детоксикационными методами лечения.

Если нельзя провести реанимационные мероприятия, жизнь пострадавшего можно спасти только введением А.

Для успешного действия А необходимо раннее его применение. Очень часто А. необходимо ввести непосредственно на месте происшествия, т.е. на догоспитальном этапе, когда невозможно провести токсикологические лабораторные и другие исследования, подтверждающие диагноз отравления.

Выделяются четыре группы антидотов: химические (токсикотропные), биохимические (токсикокинетические), симптоматические (фармакологические) антагонисты и антитоксические иммунопрепараты. В условиях работы бригады СиНМП основными показаниями для применения антидотов являются легко доступные для выявления специфические клинические симптомы и анамнестические сведения, указывающие на контакт с токсичным веществом.

Симптоматические противоядия быстро устраняют или уменьшают угрожающие жизни расстройств жизненно-важных функций организма, наступившие в результате действия яда. Наиболее известны и часто применяются атропин, физостигмин, налоксон, флюмазенил, глюкагон, адрено (симпатомиметические) препараты. 0,1% раствор атропина используется при отравлении ядами антихолинэстеразного, холиномиметического действия для купирования развивающихся мускариноподобных симптомов, также при отравлениях ядами кардиотропного (кардиотоксического) действия для устранения брадикардии (клофелин, сердечные гликозиды, аконитин, хлористый барий и др.). Обычно достаточной является доза 1-2 мг, вводимая при необходимости повторно, за исключением отравлений фосфорорганическими соединениями (ФОС), когда для купирования указанных симптомов одномоментно приходится вводить до 50-100 мг препарата внутривенно струйно дробными дозами с последующей дополнительной атропинизацией в виде капельных вливаний или подкожных инъекций в зависимости от тяжести отравления. При использовании атропина необходимо учитывать возможность быстрого развития передозировки, которая выражается в «переатропинизации» (тахикардия, широкий зрачок, сухость слизистых, психомоторное возбуждение, галлюцинации, быстрая бормочущая речь). Для купирования возбуждения вводят седативные или нейролептические препараты: реланиум, седуксен, ГОМК.

Физостигмин - антихолинэстеразный препарат, фармакологический антагонист атропина. В клинической токсикологии широко применяется в последние два десятилетия в связи с необходимостью устранения центрального холинолитического (антихолингэргического) синдрома, вызванного отравлениями трициклическими антидепрессантами (ТАД), антигистаминными и противопракинсоническими препаратами. 0,1% раствор аминостигмина в ампулах вводят по 1-3 мг в/м или в\в. Препарат быстро (в течение нескольких минут) устраняет возбуждение и галлюцинации. Действие физостигмина специфично и может использоваться с дифференциально-диагностической целью при необходимости исключить психотические расстройства другого генеза. Общим противопоказанием для этихантидотов является бронхиальная астма, наличие нарушений проводимости сердца, а также отравления ядами антихолинэстеразного и холиномиметического действия. Не рекомендуется вводить физостигмин при передозировке атропина в случае отравления кардиотоксическими препаратами (бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, клофелин и др.).

Антагонист опиоидных препаратов (морфин, кодеин, героин, метадон, фентанил, дионин и др.), а также суррогатов в виде экстракта из маковой соломки налоксон, вытесняя опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе в случаях, когда не представляется возможным провести интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. Действие налоксона специфично и может использоваться с дифференциально-диагностической целью для подтверждение или исключение опиоидного происхождения коматозного состояния и угнетения дыхания. Налоксон вводится в дозе 0,4-0,8 мг в/в струйно в растворе 0,9% хлорида натрия. По достижении терапевтического эффекта введение прекращается, однако целесообразно закрепить его внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг. Препарат переносится больными хорошо и практически не вызывает осложнений, однако при введении налоксона больным с аспирационным синдромом при длительной гипоксии можно получить нежелательный эффект, в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30-60 минут

Флюмазенил (анексат), специфический антагонист бензодиазепиновых производных бензодиазепина, применяется у больных с тяжелым отравлением бензодиазепинами, сопровождающимся комой. Препарат вводится внутривенно струйно в дозе 0,3-0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Максимальная разовая доза 2 мг. Учитывая специфичность действия, возможно использование анексата с дифференциально-диагностической целью, в частности для уточнения диагноза отравления бензодиазепиновыми производными или опиоидами, этанолом и т.д. К числу побочных эффектов, больших (более 10 мг) доз анексата относятся тошнота, рвота, тревожность. Противопоказаниями к введению препарата являются комбинированные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у страдающих эпилепсией пациентов.

Адреномиметические или симпатомиметические препараты (алупент, новодрин, изадрин и др.) используют в качестве симптоматических антидотов при отравлениях бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, клофелином, сопровождающихся развитием брадикардии, артериальной гипотензии. Внутривенное струйное или капельное (что предпочтительнее) введение их способствует восстановлению эффективной гемодинамики, поэтому терапию симпатомиметиками целесообразно начинать как можно раньше, т.е. с догоспитального этапа. В ряде случаев целесообразно сочетать симпатомиметики с атропином, в частности, в случаях отсутствия ожидаемого эффекта купирования брадикардии после введения 1-2 мг. раствора атропина при отравлениях клофелином, бета-адреноблокаторами.

Токсикотропные противоядия представлены двумя подгруппами: для применения внутрь и для парентерального введения.

Антидоты применяют внутрь для связывания находящегося в желудочно-кишечном тракте токсичного вещества и скорейшего прекращения поступления его в кровь. Действие этих антидотов основано на химических реакциях нейтрализации (кислот окисью магния, а щелочей раствором лимонной кислоты), преципитации (раствором танина солей свинца, серебра), взаимодействия с образованием нерастворимых или нетоксичных соединений (хлористого бария и сернокислого магния с образованием нерастворимого сернокислого бария; натрия хлорида и водорастворимых солей серебра с образованием нерастворимого хлористого серебра и т.д.), окисления раствором перманганата калия алкалоидов и гликозидов и т.д. Однако, все перечисленные выше препараты применяются при относительно редких формах отравлений. Более оптимальным следует считать применение активированного угля, сорбционные свойства которого позволяют с успехом применять его при большинстве бытовых пероральных отравлений: психотропными препаратами, алкалоидами и гликозидами, производными салициловой, изоникотиновой кислот, фосфоорганическими соединениями, хлорированными и ароматическими углеводородами, высшими и многоатомными спиртами, соединениями металлов и др. Очень важным является то, что предназначенный для гастроинтестинальной сорбции активированный уголь практически не вызывает побочных реакций, хорошо переносится больными, что позволяет использовать его в домашних условиях даже при подозрении на прием токсичного вещества. Наиболее эффективно актвированный уголь действует при раннем (в первые 30-60 минут), однако даже через 3 - 6 и более часов использование актвированного угля показано, если у пострадавшего имеются характерные клинические признаки, свидетельствующие о токсикогенной фазе острого отравления, т.е. фазе, в которой вероятность присутствия токсичного вещества в желудочно-кишечном тракте весьма высока. 30-60 г мелкодисперсного порошка активированного угля дается пациенту ввиде кашицы или водной взвеси (при необходимости введения через желудочный зонд) Следует помнить, что введение его больным, находящимся в состоянии комы, допускается (как и промывание желудка через зонд) только после предварительной интубации трахеи и раздувания манжетки трубки во избежание аспирации угля в дыхательные пути.