Ответы на экзаменационных вопросы - 2007 год

№ 82 Наркомании и токсикомании: характеристика понятий, причины и факторы риска; общие звенья патогенеза и стадии развития.

Наркомания/токсикомания — типовая форма психосоматических расстройств. Проявляется стойким патологическим влечением к повторному приёму соответствующего психоактивного вещества, как правило, в возрастающих дозах. Характеризуется психической, а также физической зависимостью, проявляющейся развитием абстинентного синдрома при прекращении его приёма. Сопровождается патологическими изменениями личности, развитием комплекса психических, невротических, вегетативных и соматических расстройств.

Наркомании — формы патологии, вызываемые средствами, включёнными в официальный список наркотиков.

Токсикомании — формы патологии, формирующиеся при злоупотреблении не относящимися к наркотикам веществами (в том числе ЛС и алкоголем).

Причины

• Средства, вызывающие наркоманию.

Примеры:

- Опиаты (героин, морфин, препараты опийного мака, например омнопон).

- Стимуляторы ЦНС (кокаин, марихуана и другие препараты индийской конопли).

- Галлюциногены (диэтиламид лизергиноюй кислоты — ЛСД, мескалин и др.)

• Токсикоманические средства, применяемые с немедицинской целью: для улуч­шения самочувствия, настроения, умственной деятельности, устранения ощу­щения дискомфорта.

Примеры:

- Некоторые химические реактивы (например, летучие органические ра­створители).

- Бытовые химические вещества (например, инсектициды, клеи, репелленты).

- Этанол.

- ЛС, не относящиеся к наркотикам (например, транквилизаторы).

Факторы риска

К факторам риска относятся такие, которые способствуют повторному приме­нению указанных веществ.

- Социальные факторы (например, низкий материальный уровень, информа­ционные перегрузки, нестабильные периоды развития общества и личнос­ти, стрессы, национальные обычаи, окружающая социальная среда и др.).

- Психологические факторы (низкая социальная адаптированность, слабый тип ВНД).

- Биологические факторы (наследственная предрасположенность к приме­нению психоактивных веществ).

Патогенез.

Патологическое влечение к повторному употреблению психоактивного вещества

• Приём наркотика или токсикоманического вещества вызывает индивидуаль­ные, более или менее выраженные положительные эмоции. Это побуждает к повторному использованию данного вещества (феномен «подкрепления»).

• Каждый эпизод искусственно вызванного состояния комфорта способствует формированию патологической системы. Функция этой системы имеет це­лью приём очередной — подкрепляющей порции вещества для достижения психологического и физического комфорта.

Наркотики и другие психоактивные вещества активируют систему подкреп­ления. Это сопровождается массированным выбросом дополнительных количеств нейромедиаторов из мест их депонирования. Они обеспечивают развитие очередного эпизода чувства комфорта, эйфории, хорошего на­строения и даже повышение работоспособности. Так формируется устой­чивое патологическое влечение к повторному приёму психоактивного средства.

Развитие толерантности к психоактивному веществу

Патогенетическая основа феномена — модифицирующее влияние психоактив­ных веществ на клеточные мембраны, рецепторные структуры клеток, ферменты.

• Повторный приём наркотиков, токсичных веществ, алкоголя увеличивает вязкость мембран клеток, в том числе нейронов. Возрастает их ригидность (в определённой мере это связано с накоплением в мембранах избытка холесте­рина и/или пальмитиновой кислоты, других ВЖК).

• Повышение плотности биомембран увеличивает их устойчивость к действию психоактивных веществ. Формируется состояние толерантности к данному и подобным веществам.

• Возрастание плотности мембран препятствует подвижности в них рецепто­ров, что делает их менее доступными для нейромедиаторов системы подкреп­ления чувства комфорта. Это.потенцирует состояние толерантности к психо­активному веществу.

Формирование психической и физической зависимости

• Психическая зависимость — состояние, характеризующееся развитием дис­комфорта при прекращении поступления в организм психоактивного вещества, обеспечивающего чувство удовлетворения, психического и физического подъёма и требующее перио­дического или постоянного употребления этого вещества или его аналога.

• Физическая зависимость — состояние, характеризующееся выраженными ос­трыми нарушениями физического состояния, глубокими расстройствами деятельности ЦНС, органов, тканей и их систем при прекращении поступле­ния в организм психоактивного вещества, требующее периодического или постоянного введения его в организм.

• Синдром абстиненции — состояние, развивающееся при прекращении вве­дения в организм психоактивного вещества на фоне физической зависимос­ти от него. Характеризуется комплексом признаков психических, вегетатив­ных и физических расстройств.

При воздержании от употребления наркотика состояние постепенно облег­чается, хотя некоторые признаки сохраняются ещё в течение нескольких месяцев. Вместе с тем у 5—8% страдающих алкоголизмом абстинентный синдром сопровождается нарушением сознания, галлюцинациями, судо­рогами, нарушениями функций сердца, дыхания и смертью

Стадии.

Начальная стадия (психического влечения к психоактивному веществу, адап­тивная, психической зависимости, психастеническая, неврастеническая) ха­рактеризуется развитием комплекса синдромов.

Стадия физической зависимости (наркоманическая, токсикоманическая, суб­компенсации, средняя) характеризуется формированием своеобразного комп­лекса патогенных синдромов.

Финальная стадия (энцефалопатическая, соматическая, декомпенсации, исто­щения) — комплекс патогенных синдромов

№ 83 Алкоголизм: факторы риска, патогенез, стадии, общие признаки и синдромы, принципы лечения.

Алкоголизм — выраженное нарушение социальной, психологической и физи­ологической адаптации вследствие регулярного употребления алкоголя. Забо­левание постепенно ведёт к физической, интеллектуальной, эмоциональной деградации и распаду личности.

Характеризуется психологической и физичес­кой зависимостью от алкоголя, развитием абстинентного синдрома, социальных проблем. Чаще формируется в 20—29 лет.

Факторы риска • Употребление алкоголя • Влияние других психотропных ве­ществ, в том числе никотина • Алкоголизм в семейном анамнезе • Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом, отсутствием семьи • Систематическое употребление алкоголя в количестве 5 алкогольных доз и более, пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 раз в неделю • Семейный или социокультурный фон, благоприятствующий зло­употреблению алкоголем; восприятие злоупотребления алкоголем как нормаль­ного явления • Повышенная чувствительность к алкоголю • Неблагополучие общества.

Метаболизм этанола

• После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая в клетки. 5—10% этанола выделяются с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. 90% окисляются в итоге до воды и С0₂

• Окисление этанола происходит преимущественно в печени сначала до аце-тальдегида. Окисление ацетальдегида до воды и С0₂ катализируют ацетальдегиддегидрогеназы. Ацетальдегид циркули­рует во внутренней среде, легко проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Токсичность алкоголя определяется токсичностью прежде всего ацетальдегида, а затем — этанола.

• Изменение функций ЦНС определяется содержанием этанола в крови

Общие признаки • Больные выглядят старше своих лет • Лицо пастозное, розоватого цвета; в последующем — гиперемия. При воздержании гиперемия постепенно исчезает и на фоне бледности проступают телеангиэктазии на крыльях носа, щеках, шее, верхней части груди • Тургор кожи снижен • То­нус мышц восстанавливается при приёме спиртного.

Синдромы

• Синдром изменённой реактивности — изменение переносимости спиртных напитков, исчезновение защитных реакций при передозировке алкоголя, спо­собность к систематическому употреблению спиртного и извращение его дей­ствия, амнезии на период опьянения (палимпсесты).

• Синдром психической зависимости — навязчивое влечение к опьянению, психический дискомфорт в трезвом состоянии и улучшение психичес­ких функций в состоянии опьянения.

• Синдром физической зависимости — физическая (неудержимая) потребность в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого спиртного, проявле­ния абстиненции, улучшение физических функций в состоянии опьянения.

• Синдром последствий хронической интоксикации • Психические последствия: астения, психопатизация, • Неврологические последствия: острые мозговые синдромы; атрофия зрительного, слухового нервов.

• Синдром алкогольного идиосинкразического опьянения возникает редко и характеризуется внезапным появлением выра­женных отклонений в поведении после употребления небольшого количе­ства алкоголя

• Абстинентный синдром развивается обычно через 12—24 ч после последнего приёма алкоголя • На начальных стадиях — симпатикотоническое перевозбуждение • На последних стадиях — вегетативные расстройства:

• Делирий алкогольный — позднее проявление алкогольного синдрома отме­ны. Проявления: возбуждение, беспокойство, агрессивное поведение, бес­сонница, тремор, бред, галлюцинации,

• Алкогольный галлюциноз — органический галлюциноз с красочными и ус­тойчивыми галлюцинациями (слуховыми или зрительными), чаще неприят­ного содержания;

• Алкогольный амнестический синдром — необрати­мые нарушения краткосрочной памяти при отсутствии поражения сенсорной сферы;

• Алкогольная энцефалопатия

• Деменция.

• Гиперлипидемия типа V: панкреатит, гиперлипидемия, гиперли-попротеинемия, гипербеталипопротеинемия, повышенное содержание холе­стерина, выраженная триглицеридемия, нарушения теста переносимости глю­козы.

Стадии развития

• I стадия (длительность 1—4 года) • Синдром изменённой реактивности: зна­чительное возрастание переносимости спиртного, рвоты при передозировке нет, палимпсесты • Синдром психической зависимости: постоянные мысли о спиртном, чувство дискомфорта в трезвом состоянии • Синдром физичес­кой зависимости отсутствует • Синдром последствий интоксикации: асте­ния, преходящие соматоневрологические нарушения.

• II стадия (длительность 5-15 лет) • Синдром изменённой реактивности: мак­симальная переносимость спиртного; ежедневное пьянство. • Синдром психи­ческой зависимости: психическое благополучие зависит от постоянства при­ёма алкоголя; в трезвом состоянии — дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе • Синдром физической зависимости: неудержимое влечение к алкоголю. • Абстинентный син­дром в форме симпатико-тонического перевозбуждения

• III стадия (длительность 5—10 лет) • Синдром изменённой реактивности: сни­жение переносимости спиртного. Многодневное пьянство (запои) приводит к физическому и психическому истощению с последующим воздержанием в течение некоторого времени, глубокое опьянение достигается малыми доза­ми. • Син­дром психической зависимости: симптомы незаметны на фоне грубых пси­хических изменений • Синдром физической зависимости: неудержимое влечение определяет жизнь больного; • Абстинен­тный синдром в форме вегетативных расстройств

Лечение.

Общая тактика • Контролируемое потребление алкоголя сопровождается высоким риском возоб­новления алкоголизма • Большинство алкоголиков обращаются к врачу в ре­зультате воздействия извне. Прогноз лучше дать при добровольном обращении • Необходим благоприятный психологический фон — понимание и отсутствие осуждения со стороны врача и близких • Лечение обычно проводят в нарколо­гических диспансерах, больницах, специализированных отделениях и палатах врачи-наркологи и психиатры (лечение в общемедицинской сети часто неэф­фективно).

Патогенетическая лекарственная терапия

• При абстинентном синдроме — большие дозы витаминов С и В, особенно тиамина и инфузионная терапия

• С целью детоксикации и купирования абстиненции применяют хлордиазе-поксид (хлозепид), диазепам (сибазон)

• Специальные средства для лечения алкоголизма

№ 84 Адаптационный синдром и стресс: характеристика понятий, причины, стадии, общие механизмы развития, роль в развитии патологических процессов. Виды стресса, антистрессорные механизмы, принципы коррекции стресс-реакции.

Адаптационный процесс – общая реакция организма на действие чрезвычайного фактора внешней или внутренней среды, характеризующийся стадийными специфическими и неспецифическими изменениями жизнедеятельности, обеспечивающая повышение резистентности организма к воздействующему на него фактору и как следствие – приспособляемости его к меняющимся факторам существования.

Причины возникновения:

1.Экзогенные факторы

Физические (атмосферное давление, температура окр. среды и т. д.)

Химические (Содержание О2, голодание, потребление жидкости, интоксикации)

Биологические (инфекции, интоксикации экзогенными БАВ)

2.Эндогенные факторы

Недостаточность функций тканей, органов, систем

Дефицит или избыток БАВ(гормонов, ферментов)

Стадии:

1.Стадия срочной адаптации, заключается в мобилизации предсуществующих компенсаторных и защитных механизмов, характеризуется значительной активацией исследовательской функции, гиперфункции многих систем организма, мобилизацией органов и систем, которые реагируют на воздействие любого чрезвычайного фактора для данного организма

Механизмы:

- Активация нервной и эндокринной систем и, как следствие, увеличение в крови стрессорных гормонов и нейромедиаторов – адреналина, норадреналина, глюкокортикоидов и т. д.

- Увеличение содержания в клетках местных «мобилизаторов» функций (Са, цитокины, пептиды), что ведет к увеличению функций, катализируемых ими

- Изменения в мембранном аппарате клеток, интенсификация СПОЛ, липаз, протеаз

- усиление распада органических соединений, клеточных структур, мобилизация пластических ресурсов организма

- Увеличение функций всех органов

2. Стадия повышенной резистентности – стадия долговременной адаптации

- Формируется состояние специфической устойчивости к конкретному агенту и другим факторам

- Увеличение мощности и надежности функций органов и физиологических систем, обеспечивающих адаптацию к определенному фактору

- Устранение признаков стрессорной реакции, формируется эффективное приспособление организма

Всё это достигается путем перераспределения кровотока и активации генетического аппарата длительно гиперфункционирующих клеток.

3. Стадия истощения – эта стадия необязательна, в большинстве случаев адаптация завершается на предыдущей стадии. Наступление этой стадии может быть обусловлено многократным возникновением и изменением процессов адаптации. Возможности систем энергетического и пластического обмена истощаются, нарушается синтез структур, репарации нуклеиновых кислот и т. д.

Стресс – генерализованная неспецифическая реакция организма, возникающая под действием различных факторов необычного характера силы и/или действия.

Причины возникновения: те же, что и у адаптационного синдрома

№ 85 Экстремальные состояния: характеристика понятия, основные формы; общая этиология, патогенез, стадии, принципы терапии.

Экстремальные состояния – общие тяжелые состояния организма, развивающиеся под действием экстремальных факторов внешней и внутренней среды, характеризующиеся значительными расстройствами жизнедеятельности организма, чреватыми смертью.

Общая этиология:

1. Экзогенные:

Физические (механические, электрические, термические, барометрические, гравитационные, радиационные)

Химические (дефицит/изб. кислорода, субстратов метаболитов, жидкости, интоксикации ЛС, ядами, кислотами)

Биологические (дефицит/избыток экзогенных БАВ, микробы, токсины)

2. Эндогенные:

Выраженная органная недостаточность

Кровопотеря

Кровоизлияния

Изб. продуктов иммунных реакций

Дефицит/изб. БАВ и их эффектов

Психические перенапряжения, травмы

Общий патогенез экстремальных состояний:

Проявления:

1.Стадия недостаточности механизмов адаптации:

2. Стадия экстремального регулирования жизнедеятельности организма:

Терапия:

1. Этиотропная терапия:прекращение, снижение силы патогенного действия экстремального агента (остановка кровотечения, прекращение действия температуры, применение антитоксических в-в).

2. Патогенетическое лечение: блокировка механизмов развития экстремальных состояний.

3. Саногенетическая терапия: активация механизмов защиты, компенсации, приспособления и возмещения поврежденных структур и функций организма (стимуляция дыхания, почек, печени).

4. Симптоматическое лечение: устранение неприятных, усугубляющих состояние симптомов (головная голь, чувства страха смерти).

№ 86 Шок: характеристика понятия, виды, этиология, патогенез, проявления, принципы лечения.

Шок – общее, крайне тяжелое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных экстремальных факторов. Характеризуется стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем.

Причины:

Различные варианты травм (механическое повреждение — разрушение, раз­рывы, отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги, воздействие элек­трического тока).

Массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой).

Переливание большого объёма несовместимой крови.

Попадание во внутреннюю среду сенсибилизированного организма аллер­генов.

Значительная ишемия или обширный некроз органов (сердца, почек, пече­ни, кишечника).

Проявление шока (стадия компенсации):

Нервная и эндокринная: психическое и двигательное возбуждение, активация симпатико-адреналовой систем.

ССС: тахикардия, гипертензивные реакции, централизация кровообращения, аритмии.

Легкие: тахипноэ с развитием гипокапнии

Печень: активация гликогенолиза, снижение дезинтоксикационной функции.

Почки: Олигурия, уремия.

Проявления шока (стадия декомпенсации):

Нервная и эндокринная: Психическая и двигательная заторможенность, спутанность сознания, низкая эффективность нейроэндокринной регуляции, гипорефлексия.

ССС: Сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия и коллапс, перераспределение кровотока, капилляротрофическая недостаточность.

Легкие: дыхательная недостаточность (шоковые легкие)

Система крови и гемостаза: депонирование крови, изменение вязкости крови, тромбогеморрагический синдром.

Печень: печеночная недостаточность (шоковая печень).

Почки: почечная недостаточность (шоковые почки).

Виды шока:

С учётом: шок травматический (раневой), ожоговый, посттрансфузионный, аллергический (анафилактический), электрический, кардиогенный, токсический, психогенный (психический).В практической медицине шоковые состояния подразделяют в зависимости от тяжести их течения: шок I степени (лёгкий), шок II степени (средней тяжести), шок III степени (тяжёлый).

Стадии:

1. активация специфических и неспецифических адап­тивных реакций. Эту стадию ранее называли стадией генерализованного воз­буждения. Адаптивная, ком­пенсаторная, непрогрессирующая, ранняя.

2. Если процессы адаптации недостаточны, развивается вторая стадия шока. Стадия деадаптации, или декомпенса­ции (стадия общего торможения).. На этой стадии выделяют две подстадии: прогрессирующую (заключаю­щуюся в истощении компенсаторных реакций и гапоперфузии тканей) и нео­братимую (в ходе которой развиваются изменения, не совместимые с жизнью).

Принципы лечения: этиотропная терапия – устранение действия шокогенного фактора (прекращение воздействия повреждающего агента).

Патогенетическая терапия: устранение расстройств центральной, органо-тканевой и микроциркуляции; ликвидация степени расстройств кровоснабжения, устранение недостаточность внешнего дыхания.

№ 87 Кома: характеристика понятия, этиология, общий патогенез, проявления; принципы терапии коматозных состояний.

Кома — состояние ареактивности, из которого больного невозможно выве­сти путём стимуляции, при глубокой коме могут отсутствовать даже при­митивные защитные рефлексы: умеренная (I), глубокая (II), запредельная (III).

Причины комы:

Экзогенные и эндогенные (могут быть инфекционными и неинфекционными).

Экзогенные факторы — патогенные агенты окружающей среды, чрезвычайной силы, токсичности и/или разрушительного характера.

Эндогенные факторы, приводящие к развитию комы, являются результатом тяжёлых расстройств жизнедеятельности организма. Они наблю­даются при неблагоприятном течении различных болезней и болезненных со­стояний. Эти состояния приводят к значительным отклонениям от нормы жизненно важных параметров и констант, избытку или дефициту субстратов обмена веществ и/или кислорода в организме.

Патогенез и проявления:

Патогенез коматозных состояний, независимо от вызвавших их причин, вклю­чает несколько общих ключевых звеньев.

Гипоксия, нарушения процессов энергообеспечения клеток, интоксикация, расстройства КЩР, дисбаланс ионов и жидкости, нарушения электрогенеза, дисбаланс содержания БАВ и их эффектов развиваются во всех органах и тканях.

Нервная система: расстройство сознания, потеря сознания;

ССС- сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия, коллапс.

Легкие – дыхательная недостаточность;

Система крови – депонирование крови, изменение вязкости;

Печень – печеночная недостаточность;

Почки – почечная недостаточность.

Принципы терапии: 1. этиотропное лечение: при травматической коме – устраняется повреждающий фактор, применяется обезболивание. При коме, вызванной интоксикацией – антидоты, антитоксины, диуретики. При диабетической коме – инсулин.

2. патогенетическая терапия – антигипоксическая терапия (ИВЛ, введение антиоксидантов).; устранение степени интоксикации организма (переливание крови, плазмы). 3. нормализация показателей КЩР и уровня БАВ (используют гормоны надпочечников, поджелудочной железы).

4. систематическая терапия – устранение судорог, боли, оптимизация функций органов (противосудорожные средства, болеутоляющие).