Ответы на экзаменационных вопросы - 2007 год

№ 76 Принципы выявления, терапии и профилактики аллергии.  Десенсибилизация (гипосенсибилизация) организма: виды, методы, возможные механизмы десенсибилизации.

Как и при большинстве болезней, лечение и профилактика аллергических ре­акций основана на реализации этиотропного, патогенетического, саногенетического и симптоматического принципов.

Этиотропная терапия и профилактика. Этиотропная терапия направлена на устранение аллергена из организма, а про­филактика — на предотвращение контакта организма с аллергеном.

• При этиотропной терапии проводятся мероприятия по удалению из организ­ма микробов, паразитов, грибов, простейших (санация) и выведению из орга­низма аномальных белков и других аллергических соединений.

• При этиотропной профилактике принимают меры по недопущению по­падания в организм аллергенов: пыльцы, пыли, компонентов шерсти жи­вотных, органических и неорганических веществ, ЛС и прочих аллерге­нов. Патогенетическая терапия. Патогенетическая терапия направлена на разрыв основных звеньев патогенеза аллергии, а профилактика — на опережающую блокаду потенциальных меха­низмов её развития. Эти мероприятия называют гипо- или десенсибилизацией организма, поскольку они имеют целью блокаду иммуногенных сенсибилизи­рующих процессов, направлены на предотвращение образования и нейтрали­зацию медиаторов аллергии. С этой целью проводят специфическую и/или неспецифическую гипосенсибилизацию.

• Специфическая гипосенсибилизация достигается путём парентерально­го введения (как правило, по определённым схемам) того аллергена, который предположительно вызвал сенсибилизацию (метод рассчитан на: образование комплекса аллергена с AT и снижение содержания соответствующих Ig).

• Неспецифическая гипосенсибилизация применяется в тех случаях, ког­да специфическая по каким-либо причинам невозможна или неэффек­тивна, либо когда не удаётся выявить аллерген. Её можно достичь при­менением некоторых Л С (например, антигистаминных и мембраноста-билизирующих) при аллергии немедленного типа; иммунодепрессантов (в том числе глюкокортикоидов) и иммуномодуляторов — при аллергии замедленного типа, а также используя некоторые виды физиотерапевти­ческих воздействий.

Саногенетическая терапия. Саногенетические воздействия направлены на активацию защитных, ком­пенсаторных, репаративных, замещающих и других адаптивных процессов и реакций в тканях, органах и организме в целом. С этой целью применяют витамины, адаптогены (женьшень, элеутерококк), проводят немедикамен­тозные мероприятия: закаливание, физические нагрузки, лечебное голода­ние и другие.

Симптоматическая терапия. Симптоматические средства используют для предотвращения или устранения неприятных, тягостных ощущений, усугубляющих течение аллергии: головной боли, головокружения, чувства тревоги, напряжения, подавленности и т.п. С этой целью применяют транквилизаторы, обезболивающие препараты, психоаналептики, проводят физиотерапевтические процедуры.

№ 77 Болезни и состояния иммунной аутоагрессии: этиология, патогенез, проявления.

Состояния и болезни иммунной аутоагрессии — нарушения жизнедеятельнос­ти организма, вызванные развитием патогенных иммунных реакций, направ­ленных против Аг собственных клеток и неклеточных структур.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К наиболее вероятным и аргументированным механизмам происхождения болезней иммунной аутоагрессии относят заболева­ния, обусловленные изменениями в системе ИБН (иммунозависимые болезни) и вызванные изменениями вне системы ИБН (иммунонезависимые болезни).

Иммунозависимые болезни иммунной аутоагрессии

В основе возникновения и развития иммунозависимых, но антигеннезависимых болезней иммунной аутоагрессии лежит единый механизм — образование клонов Т- и В-лимфоцитов, а также Ig, действующих против соб­ственных интактных структур. При них, как правило, выявляются признаки наследственной предрасположенности. Это однозначно показано для таких болезней как СКВ, иммуноагрессивные формы гемолитической анемии, тиреоидита, ревматоидного артрита. У многих пациентов с этими и другими болез­нями иммунной аутоагрессии выявлены их маркёры.

Иммунонезависимые болезни иммунной аутоагрессии

Патогенез иммунонезависимых (антигензависимых, ИБН-независимых) болез­ней иммунной аутоагрессии не отличается от естественного хода нормальных реакций иммунитета, но иммунологической атаке подвергаются генетически неизменённые аутологичные структуры собственного организма.

№ 78 Опухоли: характеристика основных понятий. Этитология опухолей: основные группы, конкретные примеры канцерогенных факторов и условий, способствующих реализации их действия. Понятия об этапах инициации и промоции опухолевого роста.

Опухоль — типовая форма нарушения тканевого роста, возникающая под действием канцерогена. Проявляется патологическим разрастанием структурных элементов ткани. Характеризуется атипизмом роста, обмена веществ, структуры и функции.

ЦИТО- И ГИСТОДИФФЕРЕНЦИРОВКА

Цитологическая и гистологическая дифференцировка опухолевых клеток и опухолей позволяет выделять доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли. Клетки доброкачественной опухоли морфологически идентичны или похожи на нормальные клетки—предшественники и формируют характерные — высокодифференцированные для данной ткани структуры. Такие опухоли растут мед­ленно, не метастазируют и с клинической и прогностической точек зрения их расценивают как доброкачественные.

Злокачественные опухоли. Клетки злокачественной опухоли морфологически отличаются от нормальной клетки—предшественника, соседних опухолевых клеток и образуют искажённые тканевые структуры (или вовсе их не образу­ют) — низкодифференцированные, анапластические. Эти опухоли растут быстро, прорастают в соседние структуры, а отдельные опухолевые клетки формируют близко расположенные или отдалённые точки роста — метастазы. С клиничес­кой и прогностической точек зрения такие опухоли расценивают как злокаче­ственные.

Различают следующие типы злокачественных опухолей.

• Карциномы — злокачественные опухоли, происходящие из эпителия.

• Аденокарциномы — злокачественные опухоли, происходящие из эпителия и

имеющие железистый компонент.

• Саркомы — злокачественные опухоли, происходящие из тканей мезенхим-ного происхождения (соединительные, костные, хрящевые).

Причиной опухолей являются канцерогенные агенты химической, биологи­ческой и физической природы, а главным условием, способствующим реализа­ции их действия (фактором риска) — снижение эффективности антиканцерогенных механизмов противоопухолевой защиты организма. В значительной мере это определяется генетической предрасположенностью.

Генетическая предрасположенность

Существует не менее 300 так называемых семейных форм злокачественных заболеваний. В ряде случаев генетическая природа предрасположенности к возникновению опухолей определена. К числу наиболее значимых относятся:

• Аномалии генов, осуществляющих репарацию ДНК. Это определяет повы­шенную чувствительность к канцерогенным эффектам ультрафиолетового облучения, химических воздействий, радиации и других факторов.

• Аномалии генов-супрессоров опухолевого роста

• Аномалии генов, ответственных за межклеточное взаимодействие

ХИМИЧЕСКИЕ КАНЦЕРОГЕНЫ

Более 75% случаев злокачественных опухолей человека вызва­но воздействием химических факторов внешней среды. К возникновению опу­холей приводят преимущественно факторы сгорания табака; химические агенты, входящие в состав пищи и соединения, использу­емые в различных сферах производства.

Примеры: компоненты сгорания угля в печах час­то вызывают рак мошонки у трубочистов; асбест — мезотелиому плевры, табакокурение — плоскоклеточную карциному лёгких.

Наиболее опасные канцерогены относятся к нескольким классам химических веществ.

Этапы химического канцерогенеза

Выделяют два взаимосвязанных этапа химического канцерогенеза: инициации и промоции.

Этап инициации. На этапе инициации происходит взаимодействие конечного канцерогена с локусами ДНК, содержащими гены, контролирующие деление и созревание клетки (протоонкогенами). Возможны два варианта вза­имодействия: геномный и эпигеномный.

• Геномный механизм заключается в точковой мутации протоонкогена.

• Эпигеномный механизм характеризуется дерепрессией неактивного прото­онкогена. Под действием химических канцерогенов протоонкоген превра­щается в онкоген, который и обеспечивает в последующем процесс опухо­левой трансформации клетки. И хотя такая клетка ещё не имеет опухоле­вого фенотипа (её называют латентной опухолевой клеткой), процесс инициации уже необратим.

Этап промоции. Процесс промоции индуцируют различные канцерогенные агенты, а также клеточные факторы роста. На этапе промоции: осуществляется экспрессия онкогена; происходит неограниченная пролиферация клетки, ставшей генотипически и фенотипически опухолевой; формируется новообразование.

КАНЦЕРОГЕНЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

К канцерогенам биологической природы относят онкогенные (опухолеродные) вирусы. Роль вирусов в канцерогенезе привлекает внимание, с одной стороны, как самостоятельная проблема, а с другой, в связи с тем, что большое число клеточных протоонкогенов сходны с онкогенами ретровирусов.

Примеры. Вирус Эпстайна—Барр приводит к развитию лимфомы Беркетта и носоглоточной карциномы; вирус простого герпеса 2 — рака шейки матки; вирус Т-клеточного лейкоза человека типа 1 — Т-клеточного лейкоза у взрослых; вирус гепатита В — гепатоклеточной карциномы.

Этапы вирусного канцерогенеза

• Проникновение онкогенного вируса в клетку.

• Включение вирусного онкогена в геном клетки.

• Экспрессия онкогена.

• Превращение клетки в опухолевую.

• Образование опухолевого узла.

ФИЗИЧЕСКИЕ КАНЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

К ним относятся, главным образом, радиационное и ультрафиолетовое излуче­ния.

Примеры: ультрафиолетовый спектр света может вызвать плоскоклеточную карциному кожи; ионизирующее излучение — рак лёгких у шахтёров урановых рудников, лейкозы у переживших атомную бом­бардировку (Хиросима) и атомную катастрофу (Чернобыль); а папиллярный рак щитовидной железы возникает у больных, прошедших лучевую терапию области шеи.

Этапы физического канцерогенеза

Мишенью канцерогенных агентов физической природы также является ДНК. Допускается либо их прямое действие на ДНК, либо через посредники — своеобразные медиаторы канцерогенеза. К последним относят свободные радикалы кислорода, липидов и других органических и неорганических ве­ществ.

• Первый этап физического канцерогенеза — инициация опухолевого роста. Он заключается в прямом или опосредованном воздействии агентов физи­ческой природы на ДНК. Это вызывает либо повреждение её структуры, либо эпигеномные измене­ния. Как первое, так и второе может привести к активации протоонкогенов и последующую опухолевую трансформацию клетки.

• Второй этап — промоции. На этом этапе канцерогенеза осуществляется экспрессия онкогена и модификация нормальной клетки в раковую. В ре­зультате последовательных циклов пролиферации формируется опухоль.

№ 79 Основные этапы и механизмы трансформации нормальной клетки в опухолевую. Понятие об онкогенах и онкосупрессорах (“антионкогенах”).

Несмотря на большое число канцерогенных агентов и разнообразие клиничес­ких форм опухолевого роста на уровне клетки происходит общее закономерное изменение — трансформация нормальной генетической програм­мы в программу формирования опухолевого атипизма.

В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения ДНК. При этом программа опухолевого роста становится фрагментом общей реализуемой клет­кой программы, закодированной в её геноме.

Единый конечный результат действия канцерогенов различной природы (хи­мической, биологической, физической) на клетки и как результат — их опухо­левая трансформация, обеспечивается нарушением взаимодействия в клеточ­ном геноме онкогенов и антионкогенов. Стимуляция канцерогенными агента­ми экспрессии онкогенов и/или депрессия антионкогенов и обеспечивает опухолевую трансформацию клеток.

Онкогены. Вирусные онкогены и контролирующие клеточный цикл и пролиферацию кле­точные гены имеют как сходство, так и важные отличия. В связи с этим гово­рят о протоонкогенах и онкогенах.

Протоонкоген — ген нормального генома человека; участвует в регуляции пролиферации клеток. Продукты экспрессии протоонкогенов во многих случаях важны для нормальной дифференцировки клеток и межклеточных взаимодействий. В результате соматических мутаций протоонкоген может стать онкогенным.

Онкоген

• Онкоген — один из генов, в обычных условиях (т.е. в качестве прото­онкогена) кодирующий белок, обеспечивающий пролиферацию и диф-ференцировку клеточных популяций. У опу­холевых ДНК-вирусов онкогены кодируют нормальные вирусные бел­ки; онкогены, однако, могут спровоцировать — в случае их мутаций или активации ретровирусами — злокачественный рост.

• Онкогены найдены в некоторых ДНКовых опухолевых вирусах. Они не­обходимы для репликации вируса (трансформирующий ген).

• К онкогенам относятся также гены вируса или ретровируса, вызывающие злокачественное перерождение клетки-хозяина, но необязательные для репликации вируса.

Онкосупрессоры. Трансформированные (опухолевые) клетки делятся бесконтрольно и неогра­ниченно долго. Онкосупрессоры, или антионкогены тормозят их пролиферацию.

ЭТАПЫ КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Вне зависимости от конкретной причины опухолевой трансформации клетки, гистологической структуры и локализации новообразования, в процессе онко-генеза можно условно выделить несколько общих этапов.

• На первом этапе происходит взаимодействие канцерогенов химической, фи­зической и биологической природы с протоонкогенами и антионкогенами (онкосупрессорами) генома нормальной клетки.

• В результате такого взаимодействия на втором этапе канцерогенеза по­давляется активность онкосупрессоров, а также происходит трансфор­мация протоонкогенов в онкогены. Экспрессия онкогена — необходи­мое и достаточное условие для трансформации нормальной клетки в опухолевую.

• В результате подавления активности онкосупрессоров и экспрессии онкоге­нов на третьем этапе синтезируются и реализуют свои эффекты (непосред­ственно или с участием клеточных факторов роста и рецепторов к ним) он-кобелки. С этого момента генотипически изменённая клетка приобретает опухолевый фенотип.

• На четвёртом этапе опухолевая клетка начинает бесконтрольно проли-ферировать, что ведёт к формированию новообразования (опухолевого узла).

№ 80 Характеристика опухолевого атипизма роста, обмена веществ, функции, структуры: механизмы, проявления, последствия.

Общая характерная черта трансформированных клеток — опухолевый атипизм. Опухолевый атипизм проявляется большим числом признаков, характеризую­щих рост, структуру, метаболизм и функции клеток.

Атипизм роста. Атипизм клеточного роста характеризуется своеобразием пролиферации опу­холевых клеток, расстройствами их дифференцировки, инвазивным ростом, метастазированием и рецидивированием.

Атипизм пролиферации. В опухоли значительно увеличено количество делящихся клеток. В опухолях число пролиферирующих клеток превышает в очень большое количество раз.

Увеличение числа делящихся клеток ведёт к быстрому нарастанию массы со­лидной опухоли или суммарного количества клеток (например, лейкозных) при гемобластозах.

Атипизм дифференцировки. Заключается в частичном или полном подавлении процесса созревания (диф­ференцировки) опухолевых клеток.

Инвазивный рост. Характеризуется проникновением клеток опухоли в окружающие нормаль­ные ткани. Сочетается с их деструкцией.

Метаболический атипизм. Атипизм обмена веществ (метаболический, биохимический) заключается в су­щественном изменении всех видов обмена: нуклеиновых кислот, белков, угле­водов, липидов, ионов, жидкости, витаминов. В связи с этим закономерно изменяются и физико-химические параметры опухолевых клеток и новообра­зования в целом.

Атипизм обмена нуклеиновых кислот. В опухоли увеличен синтез ДНК и РНК.

Атипизм белкового обмена. Проявления:

- Усиление включения аминокислот в реакции протеосинтеза

- Интенсификация синтеза различных классов белков (структурных, фер­ментов, онкобелков и других) при одновременном уменьшении или прекращении синтеза ряда иных белков.

- Изменение антигенного профиля опухолей. Это обусловлено модифи­кациями макромолекул белка.

Нарушения метаболизма белка в новообразованиях, с одной стороны, обес­печивают реализацию большинства других проявлений их атипизма, лежа­щих в основе прогрессирующего опухолевого роста, а с другой — способ­ствуют активации механизмов антибластомной защиты организма, обусловленной появлением у клеток опухоли Аг, не свойственных нормальным аутологичным клеткам.

Атипизм обмена углеводов. Метаболизм углеводов в опухолях характеризуется рядом особенностей. Проявления:

- Активация реакций транспорта и утилизации клетками бластомы глю­козы.

- Уменьшение относительной доли тканевого дыхания при ресинтезе АТФ.

- Интенсификация процесса прямого окисления углеводов в пентозофос-фатном цикле.

Атипизм обмена липидов. Проявления:

- Значительное усиление утилизации ВЖК и холестерина.

- Активация синтеза липидных структур клеток.

- Интенсификация процессов липопероксидации.

Изменение липидного метаболизма в новообразованиях направлено на энерге­тическое и пластическое обеспечение усиленных анаболических процессов, реакций синтеза структур интенсивно делящихся бластомных клеток. Подоб­ные отклонения в опухолях нередко сочетаются с торможением развития ате-росклеротических изменений в стенках сосудов у онкологических больных.

Атипизм обмена ионов и воды. В новообразованиях наблюдается избыточное (в сравнении с нормальными аутологическими тканями) накопление ряда ионов и воды, а также изменение соотношения отдельных ионов как в цитозоле бластомных клеток, так и меж­клеточной жидкости.

Отклонения характера обмена ионов и воды в новообразованиях способствует реализации других видов атипизма: роста, функции и структуры. Это, в свою очередь, повышает приспособляемость опухоли.

Атипизм обмена витаминов. Особенности обмена витаминов в опухолевой ткани изучены недостаточно. Проявления:

- Многие витамины интенсивно захватываются клетками бластомы. По­лагают, что витамины в опухоли используются в качестве предшествен­ников различных коферментов (как и в нормальных клетках), а так­же — субстратов обмена веществ и пластических процессов, обеспечи­вающих интенсивный рост и деление бластомных клеток.

- Различные опухоли являются «ловушкой» жирорастворимого витамина Е. Он обладает антиоксидантной активностью в связи с его способностью нейтрализовать свободнорадикальные агенты и способствовать стаби­лизации клеточных мембран. По-видимому, это является одним из ме­ханизмов повышения устойчивости опухолевых клеток к цитотоксическим воздействиям.

Атипизм функций. Обычно функции клеток новообразования снижены и/или качественно изме­нены, реже — повышены.

Гипофункция. Как правило, отдельные опухолевые клетки и новообразование в целом ха­рактеризуются пониженным функционированием.

Гиперфункция. Нередко наблюдаются признаки гиперфункции как отдельных раковых кле­ток, так и опухоли в целом. Обычно речь идет о неадекватной потребнос­тям организма продукции каких-либо веществ.

Дисфункция. В некоторых опухолях выявляются признаки, не свойственные для нормаль­ных аутологичных тканей.

Таким образом, атипизм функции опухолей обусловливает нарушение деятель­ности тканей и органов, которые они поражают, а также — расстройство жиз­недеятельности организма-опухоленосителя. С учётом этого в онкологии сло­жилось представление об опухолевой болезни.

Метастазирование — одно из фатальных проявлений атипизма опухолевого роста — перенос клеток бластомы на расстояние от основного (материнского) узла и развития опухоли того же гистологического строения в другой ткани или органе.

Рецидивирование — повторное развитие новообразования того же гистологи­ческого строения на прежнем месте после его удаления или деструкции.

№ 81 Понятие об опухолевой прогрессии. Характеристика механизмов противоопухолевой защиты организма. Принципы профилактики и лечения опухолей.

Опухолевая прогрессия — генетически закреплённое, наследуемое опухолевой клеткой и необратимое изменение одного или нескольких свойств клетки.

ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ ЗАЩИТА ОРГАНИЗМА

Различают антиканцерогенные, антимутационные и антицеллюлярные меха­низмы противоопухолевой защиты.

Антиканцерогенные механизмы

Антиканцерогенные механизмы обеспечивают торможение и/или блокаду про­никновения канцерогенов в клетку, её ядро, действие их на геном и инактива­цию и элиминацию бластомогенных агентов из клетки и организма.

Механизмы, препятствующие действию химических канцерогенных фак­торов

- Физико-химическая фиксация и удаление из организма

- Поглощение канцерогенов в процессе фагоцитоза, сочетающееся с их инактивацией и разрушением.

- Инактивация бластомогенных агентов как гаптенов при помощи AT и Т-лимфоцитов с последующей их деструкцией и элиминацей из орга­низма.

- Конкурентная блокада неканцерогенными метаболитами клеточных ре­цепторов, с которыми способны взаимодействовать истинные бластомогенные вещества.

- Разрушение и/или инактивация канцерогенов в клетках и биологичес­ких жидкостях в процессе их окисления, восстановления, деметилирования, глюкуронизации, сульфатирования.

- Ингибирование («гашение») свободных радикалов и гидроперекисей органических и неорганических соединений ферментативными и не­ферментными факторами антиоксидантной защиты.

Механизмы, препятствующие действию онкогенных вирусов

- Инактивация вирусов Ig, образуемыми плазматическими клетками под влиянием антигенных вирусных белков.

- Ингибирование ИФН — белками, тормозящими или блокирующими процесс внутриклеточной репликации вирусов.

- Обнаружение и разрушение вируссодержащих клеток организма неспе­цифическими цитолитическими клетками.

Механизмы, препятствующие действию канцерогенов физической природы

- Улавливание и/или инактивация свободных радикалов кислорода, липидов, других органических и неорганических веществ.

- Разрушение перекисей и гидроперекисей различных веществ.

Антимутационные механизмы

Антимутационные механизмы обеспечивают обнаружение, устранение или подавление активности онкогенов. Реализуются антимутационные механизмы при участии онкосупрессоров и систем репарации ДНК.

При недостаточности антимутационных механизмов и активации онкогенов нормальная клетка приобретает опухолевый генотип и характерные для него фенотипические признаки. Это служит сигналом для включения антицеллю-лярных механизмов противоопухолевой защиты.

Антицеллюлярные механизмы

Антицеллюлярные механизмы обеспечивают обнаружение и разрушение гено-типически и фенотипически чужеродных для организма опухолевых клеток или торможения их роста. Сигналом для активации антицеллюлярных механизмов противоопухолевой защиты организма является генетическая чужеродность кле­ток бластомы.

Различают неиммунные (неспецифические) и иммунные (специфические) ан­тицеллюлярные механизмы.

Неиммунные механизмы. Эти механизмы осуществляют надзор за сохранением нормального (индиви­дуального и однородного) клеточного состава организма. Реализуют эти механизмы как клетки, так и гуморальные факторы.

Иммунные механизмы. Эти механизмы реализуют клеточное и гуморальное звенья иммунитета.

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ

Цель профилактики новообразований: предупредить действие на клеточный геном клеток канцерогенов, значительно снизить их бластомогенное действие и предотвратить тем са­мым возникновение опухолевой клетки.

Мероприятия

• Снижение содержания или устранение в окружающей человека среде кан­церогенных агентов.

• Индивидуальную защиту организма, особенно на производстве

• Повышение общей и противоопухолевой устойчивости организма.

• Своевременное (максимально раннее) обнаружение и ликвидацию так на­зываемых предопухолевых состояний.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ Общие подходы

Лечение опухолей может быть радикальным и паллиативным.

Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполага­ет возможность полного выздоровления либо длительной ремиссии.

Паллиативное лечение применяют при невозможности проведения ра­дикальной терапии. Лечение приводит к удлинению жизни и уменьше­нию страданий. Риск рецидива достаточно велик, хотя первоначально больной может чувствовать себя полностью здоровым.

Большинство онкологических больных лечат хирургически и с применением лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии. Выбор метода лечения за­висит от характера заболевания, стадии, гистологического типа опухоли, воз­раста больного, наличия сопутствующих заболеваний и цели лечения (излече­ние или паллиативное вмешательство).

Хирургическое вмешательство и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы. Ни тот, ни другой метод не влияет на области отдалённого распространения.

Химиотерапия и иммунотерапия — системные методы лечения, способны воздействовать на области отдалённого распространения.

Дополнительное лечение — системная терапия, применяемая после местно­го лечения (например, резекции) при высоком риске наличия микроско­пического очага в лимфатических узлах или отдалённых органах. У значи­тельной части таких больных развивается рецидив, цель дополнительного лечения — уничтожение этих удалённых и микроскопических очагов опу­холи.

Комплексное лечение использует преимущества каждого метода лечения для компенсации недостатков других.