I. Вопросы лекционного материала

1. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Определение. Классификация Caзонова-Бартельса.

2. Характерные особенности послеродовых гнойно-септических заболеваний.

3. Относится ли мастит к послеродовым гнойно-септическим заболеваниям? Да? Нет? Почему?

4. Генерализованная септическая инфекция. Инфекционно-токсический (септический шок). Определение. Частота. Место в структуре причин материнской смертности и классификации Сазонова-Бартельса. Этиопатогенез.

5. Септический шок, клиника, диагностика. Осложнения. Лечение.

6. Сепсис. Место в структуре материнской смертности. Этиопатогенез акушерского сепсиса.

7. Сепсис. Клиника, диагностика.

8. Лечение сепсиса. Программа инфузионной и антибактериальной терапии.

1. Сепсис в акушерстве. Тактика по отношению к первичному очагу инфекции.

II. Вопросы, изложенные в основной и дополнительной литературе

11. Послеродовая язва (Ulcus puerperalis). Этиология, диагностика, последовательность лечебных мероприятий.

12. Возможна ли локализация послеродовой язвы на промежности, влагалище, шейке матки? Да. Нет. Почему?

13. Является ли нагноение швов на промежности и их расхождение послеродовой язвой? Да. Нет. Почему?

14. Возможно ли развитие послеродовой язвы при отсутствии швов на мягких тканях родовых путей?

15. Понятие о лохиометре.

16. Послеродовой эндометрит. Частота, этиология, диагностика, местное и общее лечение.

17. Диагностика и лечение послеродового метроэндометрита.

18. Дифференциальная диагностика эндометрита и метроэндометрита.

19. Группа риска по развитию гнойно-септических осложнений.

20. Что способствует развитию гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде?

21. Диагностика и лечение послеродового метротробофлебита.

22. Диагностика и лечение послеродового параметрита.

23. Послеродовый пельвиоперитонит. Диагностика. Тактика, Профилактика.

24. Акушерский перитонит (перитонит после кесарева сечения). Механизмы инфицирования. Клиника, диагностика, тактика.

25. Группа риска по развитию акушерского перитонита, профилактика.

26. Лактационный мастит. Классификация. Клиника. Тактика врача родильного дома.

27. Лактационный мастит. Современные особенности этиопатогенеза и клинического течения.

28. Лактационный мастит. Решение вопроса о возможности кормления ребенка грудью. Показания для подавления лактации.

29. Профилактика мастита.

30. Мероприятия при вспышке гнойно-септических заболеваний в родильном доме.

31. Связь послеродовых септических заболеваний матери и новорожденного. Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

Название задания	Форма контроля
1. Курация родильниц со швами на промежности, передней брюшной стенке	1. Листок куратора
2.Подготовить реферат, мультимедийную презентацию не тему: «Послеродовые свищи» «Послеродовый мастит» «Инфекция операционной раны после кесарева сечения» «Интенсивная терапия при гнойно-септических заболеваниях»	2.Защита реферата, демонстрация презентации
3.Решение ситуационных задач	3. Ответ к задаче

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Какие микроорганизмы наиболее часто вызывают послеродовой эндометрит?

а) энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы

б) стафилококки

в) стрептококки, спорообразующие анаэробы

г) вирусы

д) микоплазмы

2. Инфекционно-токсический шок чаще развивается под воздействием:

а) эндотоксина грамотрицательных бактерий

б) грамположительных бактерий

в) вирусов

г) простейших

д) экзотоксина грамположительных кокков

3. Назовите основного возбудителя послеродового мастита:

а) эпидермальный стафилококк

б) золотистый стафилококк

в) стрептококки группы В

г) протей

4. Наиболее частым гнойно-септическим осложнением, развивающимся в послеродовом периоде, является:

а) мастит

б) эндометрит

в) раневая инфекция

г) пиелонефрит

д) тромбофлебит

5. В группу риска развития инфекционных осложнений, возникающих после родов, относятся все родильницы, кроме тех, у кого:

а) имеются очаги хронической инфекции

б) длительный безводный период

в) имеется бактериальный вагиноз

г) масса тела новорожденного более 4000 г

д) произошли преждевременные роды

6. Перитонит после кесарева сечения может быть следствием:

а) инфицирования брюшной полости во время операции

б) несостоятельности шва на матке

в) нарушения барьерной функции кишечника при его парезе

г) всего перечисленного

д) ничего перечисленного

7. Лечение гнойного мастита предполагает проведение мероприятий, кроме:

а) назначения антибактериальных средств

б) физиотерапии

в) оперативного вмешательства

г) тугого бинтования молочных желез

д) дезинтоксикационной терапии

8. Особенности современного течения послеродовой инфекции:

а) полиэтиологичность

б) часто вызывается условно-патогенной флорой

в) стертость клинической картины

г) высокая резистентность к антибактериальной терапии

д) все перечисленное

9. Для профилактики нагноения и расхождения швов на промежности при разрыве 2 – 3 степени следует использовать:

а) перманганат калия местно

б) лазерное облучение области швов

в) очистительную клизму

г) все перечисленное.

10. Субинволюция матки после родов может быть обусловлена:

а) развитием воспалительного процесса

б) невозможностью грудного вскармливания

в) задержкой частей плаценты в матке

г) всем перечисленным.

11. К стадиям септического шока относят все, кроме:

а) теплая нормотония

б) теплая гипотония

в) холодная нормотония

г) холодная гипотония.

12. Основным диагностическим критерием септического шока является:

а) наличие гнойного очага

б) повышение АД

в) неврологическая симптоматика

г) полиурия.

13. Для септикопиемии характерно развитие:

а) на 2-3 сутки

б) на 6-9 сутки

в) на 14-16 сутки.

14. При эндометрите не имеет места:

а) субинволюция матки

б) болезненность при пальпации

в) сукровично-гнойные выделения

г) серозно-слизистые выделения

д) снижение тонуса матки

15. Наиболее частая причина лихорадки на 3–4-й день после родов:

а) инфекция мочевого тракта

б) эндометрит

в) мастит

г) тромбофлебит

д) ничего из вышеперечисленного

16. Для лактостаза характерно:

а) значительное равномерное нагрубание молочных желез

б) умеренное нагрубание молочных желез

в) температура тела 40°С, озноб

г) свободное отделение молока

д) повышение артериального давления

17. В лечении послеродового эндометрита не применяются:

а) антибиотики

б) аспирация содержимого полости матки

в) инфузионная терапия

г) эстроген-гестагенные препараты

18. У родильницы 32 лет на 4-е сутки после родов отмечено повышение температуры до 38°С с ознобом. Молочные железы нагрубшие. Матка на 2 пальца выше пупка, болезненная при пальпации, лохии кровянисто-серозные, умеренные, без запаха. Наиболее вероятный диагноз:

а) лактостаз

б) эндометрит

в) лохиометра

г) начинающийся мастит

д) ничего из вышеперечисленного

19. Для послеродового мастита не характерно:

а) повышение температуры тела с ознобом

б) нагрубание молочных желез

в) болезненный ограниченный инфильтрат в молочной железе

г) свободное отделение молока

д) гиперемия молочной железы

20. К какому этапу распространения инфекции относится послеродовая язва шейки матки?

а) первому

б) второму

в) третьему

г) четвертому

21. К какому этапу распространения инфекции относится метротромбофлебит?

а) первому

б) второму

в) третьему

г) четвертому

22. Какова средняя длительность течения послеродового эндометрита?

а) 3-4 дня

б) 8-10 дней

в) 15-18 дней

г) 20-25 дней

23. Назовите наиболее вероятный путь проникновения инфекции при параметрите:

а) лимфогенный

б) гематогенный

в) интраканаликулярный

г) периневральный

24. При какой форме акушерского перитонита в его течении имеет местореактивная фаза?

а) при раннем перитоните

б) при перитоните парезе

в) при перитоните вследствие несостоятельности шва на матке

25. Возможно ли консервативное лечение перитонита, развившегося вследствие несостоятельности шва на матке?

а) да

б) нет

26. К первому этапу послеродового септического процесса по классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса относятся

а) эндометрит

б) послеродовая язва

в) тазовый тромбофлебит

г) параметрит

д) тромбофлебит вен нижних конечностей

27. Ко второму этапу послеродового септического процесса по классификации С.В.Сазонова и А.В. Бартельса относятся

а) послеродовая язва

б) параметрит

в) тазовый тромбофлебит

г) аднексит

д) пельвиоперитонит

28. К третьему этапу послеродового септического процесса по классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса относятся

а) тазовый тромбофлебит

б) тромбофлебит вен нижних конечностей

в) пельвиоперитонит

г) разлитой перитонит

д) септический шок

29. К четвертому этапу послеродового септического процесса по классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса относятся

а) разлитой перитонит

б) септический шок

в) септицемия

г) септикопиемия

д) прогрессирующий тромбофлебит

30. К факторам, повышающим риск развития послеродовых инфекционных заболеваний, относятся

а) лечение кортикостероидными препаратами в анамнезе

б) использование пероральных контрацептивов в анамнезе

в) отягощенный аллергологический анамнез

г) наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы

д) наличие трех и более влагалищных исследования в родах

31. Риск гнойно-септических послеродовых осложнений повышается

а) при позднем токсикозе

б) при сахарном диабете

в) при патологической кровопотере в родах

г) при использовании наружной кардиотокографии в родах

д) при продолжительности безводного периода свыше 6 часов

32. Послеродовый эндометрит

а) относится ко второму этапу послеродового септического процесса по классификации С.В.Сазонова и А.В. Бартельса

б) всегда сопровождается лихорадкой

в) проявляется субинволюцией матки

г) является показанием к назначению внутримышечных инъекций 0,02% раствора метилэргометрина

33. Послеродовый тромбофлебит тазовых вен

а) относится к третьему этапу септического процесса по классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса

б) проявляется длительным субфебрилитетом

в) сопровождается стойким учащением пульса, не соответствующим температуре

г) обычно начинается с появления острой боли в ноге

д) диагностируется с помощью клинического анализа крови

34. По классификации Б.А. Гуртового, послеродовые маститы разделяются

а) на серозный мастит

б) на инфильтративный мастит

в) на гнойный мастит

г) на акушерский мастит

д) на хирургический мастит

35. Послеродовый мастит

а) развивается при инфицировании сосков во время кормления ребенка

б) рассматривается как заболевание полсеродового периода

в) чаще встречается у повторнородящих

г) может развиться в любом периоде лактации

д) развивается чаще всего вследствие гематогенного распространения инфекции

36. Послеродовый мастит

а) обычно вызывается золотистым стафилококком

б) чаще является вторичным процессом

в) чаще всего характеризуется подострым "вялым" началом

г) в начальной стадии развития проявляется только местными симптомами

д) в большинстве случаев бывает двухсторонним

37. Профилактика послеродового мастита

а) подготовка желез во время беременности

б) включает обработку сосков 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого

в) включает прививки стафилококкового анатоксина в первые 24 часа после родов

г) правильное прикладывание к груди

д) диагностика трещин и их лечение

38. Типичная клиническая картина серозного мастита характеризуется

а) острым началом

б) развитием заболевания на 6-8 неделе послеродового периода

в) общей слабостью, недомоганием, головной болью

г) увеличением и поpажением молочной железы

д) болью в молочной железе

39. Лактационный мастит

а) может развиться в любом периоде лактации

б) не входит в статистический отчет роддома, если заболевание началось после выписки из стационара

в) на первой стадии развития требует только симптоматической терапии

г) в серозной стадии диагностируется редко

д) обычно является следствием генерализованной послеродовой инфекции

40. Инфильтративная форма лактационного мастита

а) формируется из серозной в течение 2-3 недель

б) диагностируется при обнаружении увеличения железы в объеме

в) характеризуется только местными проявлениями

г) является показанием к хирургическому лечению

д) часто развивается в результате неадекватной терапии серозного мастита

41. Показанием для подавления лактации является

а) гангренозная форма мастита

б) повторные маститы

в) инфильтративная форма мастита

г) ретромаммарный абсцесс

д) сочетание мастита с тяжелой экстрагенитальной патологией

42. Оптимальным средством для подавления лактации при абсцедирующем мастите является

а) верошпирон

б) бромкамфора

в) достинекс

г) синестрол

д) прогестерон

43. С целью уменьшения секреции молока при лактационном мастите можно использовать

а) апликации пузыря со льдом

б) фуросемид по 40 мг внутрь ежедневно в течение 2-3 дней

в) эндоназальный электрофорез пиридоксина

г) парлодел по 2,5 мг внутрь два раза в день в течение 3 суток

д) солевые слабительные

е) достинекс 0,25 – 0,5 мг через 12 часов, в течение 2 дней

44. Основа лечения острого мастита

а) введение антистафилококкового гамма-глобулина

б) антибиотикотерапия, начатая стазу после установления диагноза

в) назначения парлодела

г) ограничение приема жидкости

45. Современные особенности течения мастита

а) быстрое прогрессирование процесса от серозного мастита до стадии абсцедирования

б) раннее развитие (по срокам после родов)

в) более позднее развитие (по срокам после родов)

г) трудность лечения в связи с иммунодефицитным состоянием

46. Септический шок

а) относится к четвертому этапу послеродового септического процесса по классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса

б) вызывается преимущественно при массовом лизисе грам-отрицательных бактерий

в) осложняется ОПН

г) приводит к острой дыхательной недостаточности

д) может сопровождаться развитием ДВС-синдрома

47. Септический шок

а) может развиваться у беременных и родильниц, страдающих пиелонефритом

б) проявляется падением артериального давления

в) сопровождается резким повышением температуры тела

г) проявляется полиурией

д) сопровождается нарушением свертывания крови

48. Септикопиемия

а) относится к четвертому этапу развития послеродовой инфекции по классификации С.В.Сазонова и А.В. Бартельса

б) имеет эндокардиальную форму

в) проявляется формированием абсцессов в скелетной мускулатуре

г) является противопоказанием к удалению матки

д) легко диагностируется при бактериологическом исследовании крови

49. Послеродовая язва

а) относится к первому этапу септического процесса по классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса

б) обычно не требует антибактериальной терапии

в) проявляется нагноением швов

г) лечится с применением гелий-неонового лазера

д) является показанием для перевода в обсервационное отделение

50. Разлитой послеродовый перитонит

а) относится к четвертому этапу септического процесса по классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса

б) имеет типичную классическую клиническую симптоматику

в) является показанием к удалению матки

г) осложняется эмболией легких

д) в большинстве случаев возникает после кесарева сечения

51. Сохранение относительно высокого уровня гнойно-септической заболеваемости связано

а) с созданием крупных стационаров

б) с созданием специализированных стационаров

в) с расширением показаний к кесареву сечению

г) с распространением методов хирургического лечения невынашивания

52. Состав микробной флоры при гнойно-септических послеродовых заболеваниях

а) остается неизменным с начала 50-х годов нашего столетия

б) одинаков в роддомах одного региона

в) может включать ассоциации аэробных и анаэробных микробов

г) зависит от продолжительности работы послеродовой койки в году

д) не имеет характерных особенностей

53. Характерные особенности акушерского перитонита

а) резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга

б) характеризуется вялым течением

в) отсутствие симптомов раздражения брюшины

г) характеризуется тенденцией к постоянному нарастанию симптомов

д) характеризуется бурным развитием симптомов

54. Риск гнойно-септических послеродовых осложнений значительно повышается

а) после пpодолжительных родов

б) после стремительных родов

в) после кровопотери свыше 0,6% массы женщины

г) после перинеоррафии

д) после запоздалых родов

55. Название послеродовая язва применяется к инифицированным

а) ранам промежности

б) ранам шейки матки

в) ранам стенки влагалища

г) ранам передней брюшной стенки после чревосечения

д) трещинам соска молочной железы

56. Рациональная профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения

а) может заключаться в однократном капельном внутривенном введении 2,0 г клафорана сразу после пережатия пуповины

б) может заключаться в однократном введении антибиотика широкого спектра действия в течение первых 3 часов послеоперационного периода

в) должна всегда начинаться введением антибиотика перед началом операции

г) может заключаться в парентеральном применении 2-х антибиотиков в течение 5-ти дней послеоперационного периода

д) начинается с разреза кожи и внутривенного введения 1,0 г ампиокса

57. Генерализация инфекционных послеродовых процессов

а) чаще наблюдается у больных сахарным диабетом

б) обусловлена физиологическими изменениями иммунологической системы организма родильницы

в) чаще встречается после акушерских операций в родах

г) происходит только при высоко вирулентной микробной флоре

д) не зависит от характера инволюции матки

58. К диагностическим критериям сепсиса относятся

а) самочувствие больной

б) нейтрофильный сдвиг влево

в) учащенный лабильный пульс

г) несоответствие между температурой и пульсом

д) выраженность местных проявлений

Эталоны ответов к тестовому контролю

1 – а; 2 – а; 3 – б; 4 – б; 5 – г; 6 – г; 7 – г; 8 – д; 9 – г; 10 – г; 11 – в;12 – а; 13 – б; 14 – г; 15 – б; 16 – а; 17 – г; 18 – б; 19 – г; 20 – а; 21 – б; 22 – б; 23 – а; 24 – в; 25 – б 26 – а, б; 27 – б, в, г, д; 28 – г, д; 29 – в, г; 30 – а, г, д; 31 – а, б, в; 32 – в; 33 – б, в; 34 – а, б, в; 35 – а, б, г; 36 – а; 37 – а, г, д; 38 – а, в, г, д; 39 – а; 40 – д; 41 – а, б, г, д;42 – в; 43 – г, е; 44 – б; 45 – а, в, г; 46 – б, в, г; 46 – б, в, г, д; 47 – а, б, д; 48 – а, б, в; 49 – а, б, г, д; 50 – в, д; 51 – а, б, в, г; 52 – в, г; 53 – а, в, г; 54 – а, в, г; 55 – а, б, в; 56 – а, б, в, г; 57 – а, б, в; 58 – б, в, г.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

Родильница А., 24 лет, родоразрешение per vias naturalis. Роды осложнились разрывом промежности 2 степени, наложены шелковые швы. На 3 сутки после родов при осмотре промежности – гиперемия, отек, инфильтрация, болезненность в области швов, гнойное отделяемое. Швы сняты – полное расхождение краев раны, раневая поверхность покрыта серо – желтым налетом.

Диагноз? Тактика?

Задача 2.

Родильница Т., 20 лет. Роды затяжные, безводный период в связи с преждевременным излитием околоплодных вод составил 20 часов. Имелись показания к оперативному родоразрешению, операция не выполнена из-за наличия кольпита. На 3 сутки после родов температура тела 37,6°С, состояние удовлетворительное, лохии мутные, кровянисто-гнойные, зловонного гнилостного запаха, матка плотная, безболезненная.

Диагноз? Тактика? Лечение?

Задача 3.

Родильница В., 33 лет, родоразрешение через естественные родовые пути. Гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, кровопотеря 800 мл. На 8 сутки после родов температура тела 38,0°С, ЧСС 100 в минуту, лохии кровянистые, мутные, матка при пальпации мягкая, болезненная, располагается на уровне пупка.

Диагноз? Возможные осложнения? Лечение?

Задача 4.

Родильница П., 22 лет. На 4 сутки после родоразрешения через естественные родовые пути – повышение температуры тела до 38,7°С, боли в правой молочной железе, при осмотре правая молочная железа увеличена в размерах, гиперемирована, в области верхнее-наружного квадранта пальпируется плотный инфильтрат. Диагноз? Тактика врача? Лечение?

Задача 5.

Женщина 19 лет, 3 сутки после родов, температура тела 38,6°С, озноб, беспокоят боли в правой молочной железе, ребенка не кормит.

Что случилось? Мероприятия?

Задача 6.

Родильница, 6-е сутки после родов, температура тела 38,3°С утром и вечером. Состояние удовлетворительное, беспокоят боли внизу живота, симптомов раздражения брюшины нет. Матка мягкая, на 8 см выше лонного сочленения, болезненная по ходу сосудов, частое мочеиспускание. Лохии кровянистые умеренные.

Диагноз? Что делать?

Задача 7.

Роженица, 24 года. Роды первые, в срок, продолжаются 16 часов. Околоплодные воды излились до родов, светлые. Размеры таза 26-27-30-17см. Диагональная конъюгата 10 см. PV: шейка сглажена, открытие зева полное. Головка малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделения гнойные с запахом. Температура тела 38,5°С.Диагноз? План ведения?

Задача 8.

Родильница 26 лет. Вторые сутки после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения в нижнем сегменте по Дерфлеру, по поводу клиничски узкого таза. Извлечен ребенок весом 4100 г. Безводный период составил 22 часа. Температура тела 39,2°С. ЧСС 100 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации, резко вздут, болезненный, не участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Матка не контурируется из-за вздутия живота и болезненности при пальпации. Лохии кровянистые. Газы не отходят, перистальтика не выслуживается. Диагноз? Тактика? Дополнительные методы обследования?

МОДУЛЬНАЯ ЕДИНИЦА 1.5. «ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО»

ЗАНЯТИЕ 1.5.1.

РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ И ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Учебная цель: изучить виды родоразрешающих и плодоразрушающих операций, показания, противопоказания, технику, условия выполнения, обезболивание, инструментарий.

Применяемые интерактивные формы обучения:

1. Метод проектов

2. Метод «кейсов»

3. «Мозговой штурм»

4. Дискуссия

5. Анализ реальных ситуаций практической деятельности

6. Работа в малых группах

7. Тестирование

8. Решение ситуационных задач

9. Просмотр обучающих видеофильмов «Кесарево сечение», «Вакуум-экстракция плода»

Студент должен знать:

1. Принципы асептики и антисептики;

2. Строение, топографию органов женской половой системы;

3. Виды родоразрешающих и плодоразрушающих операций, показания, противопоказания, возможные осложнения и их профилактику;

Студент должен уметь:

1. Собрать акушерско-гинекологический анамнез, оценить его;

2. Сформулировать акушерский диагноз;

3. Оценить данные УЗИ нижнего сегмента матки и рубца на матке;

4. Определить состояние плода и новорожденного;

5. Составить план ведения беременности при рубце на матке;

6. Составить план ведения родов при рубце на матке

7. Определить показания и противопоказания к кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракора;

8. Наложить акушерские щипцы (на фантоме);

9. Наложить вакуум-экстрактор (на фантоме);

10. Оценить кровопотерю;

11. Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар;

12. Присутствовать на операции кесарево сечение;

13. Вести медицинскую документацию.

Студент должен владеть:

1. Методикой ведения родильниц со швами на передней брюшной стенке (после операции кесарева сечения).

Студент должен иметь представление:

1. О технике плодоразрушающих операций.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ