IV. Диагноз и его обоснование

1. В диагнозе отражаются: наличие и срок беременности, положение плода, предлежание, позиция, вид. Период родов. Осложнения беременности. Заболевания, не связанные с беременностью.

Обоснование диагноза проводится по всем пунктам его. Наличие беременности доказать сомнительными, вероятными (в первой половине беременности)или достоверными признаками беременности (во второй половине беременности).

2. Срок беременности определять:

а) по анамнестическим данным (по дате последней менструации, по овуляции, первому шевелению плода):

б) по данным женской консультации (первой явке в женскую консультацию, по дате выдачи дородового отпуска);

в) по объективным данным, включая формулы Скульского и Жорданиа.

3. Положение, предлежание, позиция и вид плода обосновываются данными объективного исследования.

V. Этиология и патогенез

1. Изложить при наличии патологии беременности или родов. Вопрос осветить:

а) по данной патологии вообще;

б) применительно к курируемой больной в частности.

2. При наличии нескольких осложнений беременности и родов тему этиологии и патогенеза согласовать с преподавателем.

VI. План ведения беременности

VII. План ведения родов

VIII. Лист назначений (конкретно для данной беременной, роженицы или родильницы)

IX. Дневники (два дня курации)

Дата_________Жалобы_________________________________________________________

АД___________мм рт. ст. Ps_________в минуту. Отеки______________________________

Состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое. Матка в нормальном тонусе, в гипертонусе, возбудима при пальпации, расслабляется, не расслабляется. Положение плода продольное, поперечное, косое. Предлежание головное, тазовое. Предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное ______________________

Лечащий врач _________________________________________

При написании дневника важно отразить динамику жалоб, самочувствия, состояния, данных объективных, лабораторных или инструментальных методов обследования.

Например: По-прежнему беспокоят боли в пояснице, учащение шевеления плода. Отеки уменьшились, тонус матки сохраняется повышенным. АД держится на цифрах 130/80 мм рт. ст. или самочувствие улучшилось, боли внизу живота уменьшились, отеки исчезли, АД нормализовал ось.

X. Этапный эпикриз

Дата______________Ф. И. О.________________________________Возраст______________

Находится в родильном доме в течение__________дней, с____________________________

Поступила по поводу___________________________________________________________

Обследована:__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз:______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Проводилось лечение:__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Эффект от лечения:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Планируется:__________________________________________________________________

Лечащий врач____________________________

Заведующий отделением____________________