План клинической истории родов

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Профессия.

4. Дата и час поступления.

5. Дата и час начала курации.

6. Жалобы на день курации (жалобами не являются белок в моче, анемия, высокое АД и тому подобное).

II. Из анамнеза

1. Репродуктивная функция. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать: физиологические или патологические, акушерские операции, вес ребенка, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или проведен. При самопроизвольном или внебольничном аборте указать, было ли выскабливание полости матки. Отметить осложнения при аборте. Течение постабортного периода.

2. Настоящая беременность (по счету), желанная, нежеланная, брак регистрирован, не регистрирован.

3. Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода (до момента курации):

а) дата последней менструации: начало и конец ее;

б) течение первой половины беременности;

в) дата первого шевеления плода;

г) течение второй половины беременности до поступления в клинику,

учитывая сведения из женской консультации (когда и при каком сроке впервые обратилась в консультацию, сколько раз посетила; данные клинических, дополнительных и лабораторных методов обследования, полнота их выполнения, осложнения беременности, амбулаторное и стационарное лечение; психопрофилактическая подготовка к родам; дата предоставления дородового отпуска);

д) течение беременности с момента поступления до курации;

е) течение родов.

Период раскрытия: начало схваток, динамика развития родовой деятельности, продвижение головки, момент отхождения вод, состояние плода.

Период изгнания: характеристика потуг, продвижение предлежащей части, состояние плода. Данные о новорожденном: в каком предлежании, позиции и виде проходил механизм рождения плода, вес, длина, состояние в первую минуту после рождения (оценка по Апгар), реанимация, первичная обработка.

Последовый период: механизм отделения плаценты, выделение последа, данные осмотра последа. Кровопотеря в родах. Продолжительность родов по периодам;

ж) данные осмотра родовых путей наружных половых органов, влагалища шейки матки);

з) течение раннего послеродового периода;

и) состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения.

Если роды произойдут в один из дней курации, то течение их изложить в разделе IX (дневник).

4. Наследственность (в том числе наличие многоплодия у родителей и ближайших родственников).

5. Анамнез жизни (включая условия труда и быта)

6. Перенесенные общие заболевания.

7. Аллергологический анамнез, туберкулез, гепатит, ИППП, гемотрансфузии, операции, травмы.

8. Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации, когда установились, по сколько дней, через какое время наступают, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), болезненность.

9. Половая жизнь: с какого возраста, возраст мужа (отца ребенка) и сведения о его здоровье.

10. Перенесенные гинекологические заболевания (лечение, эффект).

III. Объективное исследование (в день начала курации)

А. Общее исследование

1. Общее состояние. Температура тела. Телосложение. Конституция. Рост. Вес. Кожные покровы. Пигментация. Расширение вен. Отеки. Форма живота. Полосы беременности. Молочные железы. Соски. Щитовидная железа.

2. Органы дыхания.

3. Органы кровообращения.

4. Органы пищеварения.

5. Органы мочевыделения.

6. Нервная система и органы чувств.

Б. Специальное акушерское исследование.

1. Размеры таза (с определениями каждого из размеров).

2. Крестцовый ромб (определение), форма, вертикальный и поперечный размеры.

3. Индекс Соловьева (определение, величина).

4. Высота стояния дна матки над лоном (сантиметровой лентой)

5. Окружность живота.

6. Длина плода, прямой размер головки (тазомером).

7. Предполагаемый вес плода. Изложить методику наружного акушерского исследования и полученные при этом данные, на основании которых можно будет поставить

диагноз: положения плода, позиции, вида и предлежания.

8. Сердцебиение плода: ясность, ритмичность, частота, место выслушивания.

9. Родовая деятельность: периодичность, продолжительность, сила и болезненность схваток, потуг.

10. Данные осмотра наружных половых органов.

11. Влагалищное исследование: влагалище, шейка, наружный зев, плодный пузырь, предлежащая часть, высота стояния ее, характеристика и расположение швов и родничков, диагональная конъюгата, костные изменения в малом тазу, выделения.

В. Лабораторные данные и заключения консультантов.

1. Анализы, подтверждающие диагноз (даты и единицы измерения), с заключениями по каждому анализу и исследованию.