2. Диагностические ошибки.

3. Тактические ошибки (ошибки при составлении плана лечения).

4. Технические ошибки (ошибки при выполнении мануальных процедур).

5. Деонтологические ошибки.

6. Упущения при ведении медицинской документации. Первые три пункта являются алгоритмом лечения и

вытекают один из другого.

К наиболее часто встречающимся упущениям в об­следовании пациентов при работе врача-терапевта отно­сятся следующие моменты:

1. перед эндодонтическим лечением не проводится рентгенологическое обследование;

2. перед терапевтическим вмешательством не прово­ дилось определение жизнеспособности пульпы;

3. не проводилось дополнительных методов обследо­ ваний или консультаций пациента у специалистов при выявлении сопутствующей патологии.

Таким образом, недостаточно тщательное проведе­ние обследования, не назначение дополнительных ме­тодов обследования и консультаций специалистов смежных специальностей приводит к ошибкам в диа­гностике.

Неправильно поставленный врачом диагноз, при­водит к тому, что составляется не адекватный план предполагаемого лечения. Отсюда становится понят­но значение и важность качественного обследования, что, к сожалению, именно в терапевтической стома­тологии является большой редкостью. Основное вни­мание следует уделять сбору анамнеза и анализу жа­лоб пациента, т.к. уже на этом этапе возможно пред­положить характер патологического процесса или за­болевания.

Технические ошибки, как правило, связаны с ману­альными процедурами, и зачастую вызваны отклонени-

72

[

ями в действиях врача от принятых ассоциацией стан­дартов и общепризнаных норм и правил.

Как показывает наш материал недостаточное вни­мание со стороны врача, неумение выслушивать паци­ента, переназначения времени приема являются причи­ной агрессивного поведения пациента, особенно с неус­тойчивой эмоциональной сферой.

Нарушение принципов деонтологии, к сожалению, также является распространенной ошибкой. В частнос­ти, врач может себе позволить не только оценивать ра­боту другого врача, но и критиковать ее. В связи с этим хочется еще раз подчеркнуть, что оценка качества проведенного лечения является прерогативой эксперта. Врач общей практики обязан констатировать клиничес­кую ситуацию состояния полости рта, наличие причин­но-следственной связи между ранее проведенным лече­нием и возникшими осложнениями, выдавать такую информацию пациенту в деликатной форме, и предло­жить, при необходимости, лечение.

Анализ проведенных экспертиз показал, что меди­цинские карты стоматологических больных ведутся с серьезными нарушениями. Причем неправильно оформляются даже те медицинские карты, которые по­сле возникновения конфликтной ситуации были явно переписаны, либо ведутся плохо даже в том случае, когда пациент уведомляет врача, что он не доволен ка­чеством лечения и будет жаловаться в «вышестоящие инстанции». Это говорит о том, что в подавляющей массе практикующие врачи-стоматологи либо просто не придают значения ведению документации, либо не от­дают себе отчет о возможных последствиях небрежнос­ти в ее ведении, несмотря на то, что в различных пуб­ликациях указывается роль качества ведения медицин­ской документации при разрешении споров на досудеб­ном и судебном этапе.

Наш опыт свидетельствует, что основные упущения в ведении документации следующие:

73

,

• Лечащими врачами, как правило, не вносятся в историю болезни сведения о состоянии зубочелюстной системы на момент первичного обращения.

• Зубная формула не заполняется полностью, как правило, в истории болезни имеется условное обозначе­ ние только зуба, подвергшегося лечению.

• Нередко отсутствует запись о проведении рентге­ нологического исследования после пломбирования ка­ налов, что делает невозможным осуществление кон­ троля качества лечения и при спорах рассматривается как дефект.

• Отсутствуют сведения о предполагаемом плане лечения как элемента информирования пациента, и этапах его выполнения.

• Не приводятся данные рентгенограмм.

• Не отмечены сроки контрольных осмотров после завершения санации полости рта.

Имеющиеся упущения в ведении документации и дефекты в первичном обследовании пациентов не все­гда позволяют комиссии оценить стоматологический статус до лечения и являются поводом к отказу от ус­тановления причинно-следственной связи между дейст­виями врача и возникшим осложнением.

Необходимо подчеркнуть, что при погрешностях ве­дения амбулаторных карт или отсутствии записи в ис­тории болезни о динамике лечения все решается в пользу пациента. Поэтому, если врач не пишет подроб­но историю болезни, он заведомо ставит себя в положе­ние обвиняемого.

В тоже время, когда медицинская карта содержит подробные сведения о заболевании, проведенных до­полнительных методах обследования и консультаций специалистов, для экспертной комиссии не представля­ет трудности решение вопроса о не имеющейся причин­но-следственной связи между возникновением, напри­мер, болевого синдрома и действиями врачей.

Для иллюстрации приведем цитаты из дела паци­ентки Г.

Пример № 1.

Пациентка Г., 48 лет, обратилась в стоматологи­ческую клинику с целью протезирования металлокера-мическими мостовидными протезами. Мостовидные протезы были изготовлены и фиксированы на посто­янный цемент. Практически сразу после их установ­ки появились неприятные ощущения (жжение, зуд) не связанные с приемом пищи, боли в области верхней че­люсти слева, появляющиеся во второй половине дня.

В исковом заявлении пациентка указывает, что бо­левой синдром послужил причиной ее госпитализации в стационар с диагнозом гипертонический криз и потре­бовала возмещения материальных затрат и компенса­ции морального вреда за причиненный вред здоровью.

Представленная медицинская документация свиде­тельствует, что в период лечения в стоматологичес­кой клинике пациентка была направлена на консуль­тации к следующим специалистам: хирургу-стомато­логу, терапевту-стоматологу, парадонтологу, хирур-гу-парадонтологу, стоматоневрологу, рентгенологу. Был назначен консилиум с участием терапевта, пара донтолога и ортопеда. Пациентке проводилось рентге­нологическое исследование в динамике.

На комиссию так же была представлена медицин­ская документация из других лечебных учреждений в которых пациентка Г. наблюдалась в этот период.

На основании изучения медицинских документов Г. медико-экспертная стоматологическая комиссия при­шла к следующим выводам:

1. Согласно медицинской карте стоматологической поликлиники № Н у пациентки Г. впервые, т.е. еще до обращения в стоматологическую клинику, были диа­гностированы - красный плоский лишай слизистой

74

75

оболочки полости рта, который характеризуется хро­ническим течением с периодами ремиссии, стомалгия и глоссалгия.

Наличие этого заболевания, а также такого субъ­ективного признака как болевой синдром, обозначенно­го глоссалгия (стомалгия), не является препятствием для проведения протезирования (эндодонтическое ле­чение, изготовление и установка зубных протезов); оно проводится в обычных условиях и каких либо спе­циальных условий с привлечением соответствующих специалистов не требует.

2. Согласно имеющейся медицинской документа­ции, кроме красного плоского лишая слизистой оболоч­ки полости рта у Г. еще до обращения в стоматологи­ческую клинику были диагностированы: артрит ей-сочно-нижнечелюстного сустава слева, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковыми явлениями, рефлюкс-гастрит, хронический панкреа­тит, гипертоническая болезнь с частыми кризами, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, со-матовегетативные пароксизмы. Эти заболевания мо­гут провоцировать болевой синдром, который носит рефлекторный характер. Нельзя исключить, что боле­вой синдром в виде глоссалгии (стомалгии) носит си­туационно-обусловленный характер.

Не является проведенное в стоматологической клинике протезирование и причиной возникновения кризов гипертонической болезни и невроза у пациент­ки Г., так как частота их проявления может быть обусловлена различными факторами, учесть которые практически не возможно (социально-бытовые, кли­матические и пр.).

3. На основании ретроспективной оценки медицин­ских документов и рентгенограмм зубов, экспертная комиссия не усматривает нарушений при проведении протезирования Г.

Пациентка Г. не согласилась с выводами комиссии и обратилась в суд. Суд поддержал учреждение, и боль­ной было отказано в иске, несмотря на ее обращения в различные ведомства, решение суда не изменено.

Мы хотим еще раз обратить внимание на то, что ес­ли даже мы не сумели осуществить досудебного урегу­лирования при судебных разбирательствах выводы на­шей комиссии ни разу не были опровергнуты.

Это наглядный пример того, когда оказалась права клиника и экспертиза. Но это, повторимся, именно те случаи, когда все было правильно описано, все предус­мотрено, пациент направлялся на анализы, проводи­лись консультации.

Следующий случай из нашей практики иллюстри­рует, на наш взгляд, весь спектр возможных ошибок и упущений при лечении пациента.

Пример № 2

Пациентка Л., 17 лет, обратилась к стоматологу по поводу лечения 12, 11 и 21 зубов. Выл диагностиро­ван «средний кариес 21, дефект пломб 12, 11,» и уста­новлены пломбы из гелиокомпозита.

Пациентка пояснила, что сразу после постановки светоотверждаемых пломб у нее появились боли, и в течение трех месяцев она четыре раза обращалась к врачу, однако своевременно помощь ей не была оказа­на. Через три месяца после постановки пломб врачом был установлен диагноз 12, 11 острый периодонтит и начато консервативное лечение заболевания. В резуль­тате через 28 дней в другом лечебном учреждении па­циентке Л. была проведена операция ~ цистэктомия с резекцией верхушек корней 12, 11 по поводу обостре­ния хронического гранулематозного периодонтита.

Изучение медицинской документации показало, что при оказании стоматологической помощи имелись серь­езные недостатки. А именно: не соблюдены как по фор-

76

77

ме и по содержанию требования, предъявляемые Минз­дравом РФ, к ведению медицинской документации.

К тому же при первичном обращении обследование пациентки было недостаточным по объему, а именно: не собран анамнез, не описан локальный статус 12,11 и 21 (реакция зубов на перкуссию, зондирование, термические раздражители, наличие изменения зубов в цвете и т. д.), не проведено рентгенологическое исследование. Выстав­ленный диагноз «дефект пломбы» является неполным и не отражает истинного состояния указанных зубов.

Аналогичные упущения при осмотре полости рта и ведении документации имели место и при повторном обращении пациентки через три месяца. Проведенное в тот же день рентгенологическое исследование, как отмечено в медицинском документе, не выявило осо­бых изменений в периодонте. При такой неправильной диагностике, выставляется диагноз «острый перио­донтит», производится экстирпация некротизирован-ной пульпы 11 и отмечена кровоточивость пульпы 12. Оценивая приведенные записи, комиссия считает, что диагноз острого периодонтита 12 выставлен необос­нованно. Спорным является диагноз острого периодон­тита 11, так как развитию острого периодонтита предшествует пульпит, который клинически, как правило, сопровождается резким болевым синдромом. В данном случае, по мнению комиссии, клинических проявлений пульпита не было. Поэтому комиссия счи­тает, что проведенное лечение было неверным, так как при наличии пульпита следовало провести одно­моментное пломбирование канала зуба в день обраще­ния, а не оставлять каналы открытыми. Ошибочно установленный диагноз заболевания указанных зубов повлек также значительное удлинение сроков лечения.

В данном случае налицо следующие нарушения: 1. Ошибки при проведении обследования: как при первом обращении, так и при повторном.

2. Диагностические ошибки: как при первом обра­ щении, так и при повторном.

3. Тактические ошибки: отсутствовал план лече­ ния, лечение было не адекватно предъявляемым жало­ бам, либо отсутствовало вообще.

4. Технические ошибки - 28 дней корневые каналы 11 и 12 зубов были открыты.

5. Деонтологические ошибки - три месяца не была проведена адекватная жалобам пациентки терапия.

6. Упущения при ведении медицинской документации.

На экспертизе рассматривались 2 случая несогласия пациентов с оказанной услугой. При изучении материалов дела нередко выявлялась лабильность психо-эмоциональ-ной сферы и другие нервно-психические расстройства. От­сюда становится понятно значение и важность того, что врач должен обратить внимание на психо-эмоциональное состояние пациента при первом его обращении. Врач дол­жен проявить настороженность, если пациент много и эмоционально говорит, уделяет много внимания отдель­ным не важным мелочам, слишком критично относится к естественным возрастным изменениям в организме.

Наши экспертизы показывают, что недостаточно тщательно собранный анамнез, неверно выбранный план лечения, несоблюдение деонтологических прин­ципов приводят к риску, разбирательству либо в стра­ховой компании, либо в суде. Про это не следует забы­вать, т. к. законодательство направлено на защиту па­циента, а не врача, поэтому наше государство будет ид­ти по пути обязательного страхования профессиональ­ного риска медицинских работников.

Стоматологическая страховая программа СтАР ос­новной упор делает на досудебное разрешение кон­фликта в системе «медицинская организация - паци­ент» или «врач - пациент». Это связано с необходимос­тью минимизации финансовых и моральных потерь от конфликтов.

78

79

Таким образом, Высший экспертный совет по сто­матологии СтАР имеет решающее значение при досу­дебном разрешении конфликтов при оказании стомато­логической услуги. Он позволяет проводить не только оценку качества лечебно-диагностического процесса при разрешении споров с одной стороны, но и дает ма­териалы, анализ которых может быть использован при разработке комплекса мероприятий по совершенствова­нию стоматологической службы. Его работа вносит ве­сомый вклад в улучшение контроля качества оказания стоматологических услуг. Необходимо региональным отделениям СтАР, опираясь на опыт работы ВЭС, со­здать, а там где есть активизировать работу территори­альных экспертных советов по стоматологии.