Барьеры общения

Как уже упоминалось выше, барьером при установ­лении доверительных отношений могут являться лично­стные черты — психологические особенности партне­ров, затрудняющие общение. К ним относят, такие лич­ностные черты собеседника, как эгоцентризм (неспособ­ность встать на позицию другого человека), властность, стремление к доминированию, категоричность («По лю­бому вопросу существует два мнения — одно мое, а дру­гое - неправильное!»), нетерпимость к недостаткам дру­гих, агрессивность. Крайне негативно влияет на про­цесс общения как неадекватно завышенная, так и низ­кая самооценка, что иногда встречается и у врачей, и у пациентов. Человек с низкой самооценкой обидчив: са­мые нейтральные ситуации могут им восприниматься как ущемление его прав; в человеческих отношениях он ищет подтекст неблагоприятный для него. Кажущаяся необходимость защищаться может привести к агрессив­ным реакциям, вспышкам гнева, раздражения.

Смех, улыбка собеседника — даже они могут быть истолкованы пациентом в негативном смысле — как насмешка, легкомысленное отношение врача к его про­блеме. Поэтому улыбка, шутка, комплимент — эти

56

мощнейшие орудия в установлении контакта и даль­нейшего общения, должны использоваться стоматоло­гом осторожно, так как перед ним может быть человек с заниженной самооценкой, пациент с депрессией, тя­желой, неизлечимой болезнью и т.п.

Существует в общении барьер отрицательных эмо­ций. Человек, охваченный гневом или полный обиды не способен к нормальному общению. Он не в состоя­нии адекватно воспринимать собеседника. Испытывая по отношению к пациенту чувство брезгливости, раз­дражения, страха, глупо рассчитывать, что его удастся правильно понять. Между тем некоторые пациенты мо­гут вызывать «без привычки» такие чувства, так как могут быть плохо одеты, неопрятны, пьяны, предъяв­лять необоснованные требования или обвинения в ваш адрес и т.п. Возникающие при этом негативные чувст­ва не всегда осознаются врачом. Нередко медицинский персонал испытывает страх смерти, болезни, уродства, нищеты — и бессознательно старается отгородиться, свести к минимуму контакты с вызывающими эти страхи пациентами. Осознав в себе этот страх, вы мо­жете преодолеть его.

Существуют в общении барьеры восприятия. Пер­вый момент восприятия человека человеком во многом определяет дальнейшее взаимодействие, создает соот­ветствующую установку, которая может быть положи­тельной или отрицательной (в последнем случае после придется применять много усилий, чтобы ее изменить). Значимую информацию о другом человеке несут такие элементы, как одежда, прическа, аксессуары одежды. Важна не только сама форма одежды, но и соответствие ее данной ситуации. Несовпадение внешнего вида врача с ожиданиями пациента может негативно отразиться на дальнейшем взаимодействии, сформировать недоверие.

Постарайтесь выяснить ожидания Ваших пациентов по поводу внешнего вида врача (кабинета) и постарай-

57

тесь не шокировать их яркой татуировкой или экстра­вагантной прической т.п. Если же Вы отличаетесь очень высоким ростом, или Вы стоматолог-левша, или у Вас аллергия на парфюмерные запахи, постарайтесь, чтобы пациентов, обратившихся в первый раз, кор­ректно к этому подготовили.

Восприятие человека может осуществляться и под влиянием стереотипов, осложняющих дальнейшее взаимодействие. В таком случае уже первые мгновения контакта окрашены позитивной или негативной уста­новкой. Так пациент начинает восприниматься врачом не на основании, каких то своих реальных черт и осо­бенностей, а в свете заранее сложившихся у врача до­пущений и предположений, возникших из раннее по­лученной о пациенте информации или на основании национальных, социальных, религиозных стереотипов.

В формировании первого впечатления большую роль играют невербальные (т.е. неречевые, несловес­ные) способы общения, которые не всегда осознаются партнерами — интонация и тембр голоса, позы и жес­ты, мимика, контакт глаз.

Невербальные компоненты (средства) общения. К не­вербальным (неречевым) средствам общения относятся:

• интонация, тембр голоса, паузы, скорость речи и т.п.;

• мимика и пантамимика;

• дистанция в общении (расстояние между говоря­ щими);

• контакт глаз.

Исследователь психолингвист Меробян считает, что с помощью содержания речи передается только 7% ин­формации, 38% информации передают паралингвисти-ческие составляющие, а остальные 55% мимикой и пантомимикой.

Восприятие человека человеком во многом зависит от голоса — его интенсивности (громкости), высоты,

тембра, интонации. Громкость голоса связана с инди­видуальной манерой распоряжаться пространством об­щения. Владение голосом подразумевает интуитивный выбор громкости, которая нужна для данного помеще­ния, данных обстоятельств разговора. Люди, имеющие привычку говорить громче, чем следует, как бы захва­тывают пространство, в котором существуют не только они, но и другие люди. Повышенная громкость в целом свойственна возбужденному, напряженному общению. Носители громкой речи воспринимаются окружающи­ми как доминирующие, желающие привлечь к себе внимание (не следует забывать и про возможное нару­шение слуха, при котором у человека нарушается вос­приятие громкости собственной речи).

Скорость речи может много рассказать о темпера­менте человека, его эмоциональном состоянии. Человек возбужденный говорит быстрее, чем обычно, слегка не­договаривая слова. Человек подавленный, утомленный говорит медленнее, монотоннее, снижая скорость и громкость речи к концу фразы.

Для установления хорошего контакта оба собесед­ника идут навстречу друг другу. Врач при беседе легче установит атмосферу доверия приноравливаясь к речи пациента, несколько изменяя характеристики своего голоса, по возможности подстраиваясь к его скорости речи, но удерживая адекватный уровень громкости.

Для создания доверительной, спокойной атмосферы среди невербальных компонентов общения большое мес­то занимает пантомимика — позы и жесты человека. Поза собеседника может быть напряженной — сигналя­щей, что человек «собрался» и готов к отпору в ожида­нии неприятного сообщения; «закрытой» — скрещен­ные на груди руки, наклон туловища в сторону от собе­седника; агрессивной — руки, сжатые в кулаки; а так­же спокойной, удобной, расслабленной, рассчитанной на продолжительное общение. Для создания атмосферы

58

59

сотрудничества, внимательного слушания, при котором собеседника обычно не торопят, обязательно нужно са­мому сидеть в удобной, спокойной, стабильной позе.

Если тревожный пациент сидит в стоматологичес­ком кресле напряженно, можно попробовать умень­шить его страхи, спровоцировав его изменить позу. Эф­фективнее в этом случае не просто сказать: «устройтесь поудобнее», а предложить ему прополоскать рот или выполнить какое-либо другое действие.

Важный фактор общения — дистанция, при кото­рой нам комфортно беседовать с человеком. Расстоя­ние, которое мы стараемся сохранять при общении с разными людьми, больше всего зависит от характера общения (Холл) (интимное, личное, деловое или пуб­личное общение), а также от индивидуальных особен­ностей собеседников, их социального статуса, нацио­нальной культуры (подробнее об этом можно прочитать в книге «Гроссмейстер общения»).

Удобное для Вас расстояние при общении с пациен­том не всегда может быть приемлемым для него: слиш­ком далеко отстоящий стул для пациента у одних вы­зовет желание подвинуть его к вам, у другого — ощу­щение незащищенности, т. к. Вы рассматриваете его, у третьего, вполне комфортное состояние.

На стоматологическом приеме, как и при некото­рых других медицинских процедурах, происходит на­рушение «интимной зоны» и врача, и пациента, при социальном уровне общения. Для врача с опытом при­ходит привыкание, а для пациента, хотя он теоретичес­ки готов к данной ситуации, на практике это может усиливать напряженность и тревогу. Поэтому, прежде чем приступить к осмотру, особенно на первом приеме, необходимо установить некоторый уровень доверитель­ных отношений, дав пациенту на это некоторое время. Не следует начинать контакт с собеседником с предло­жения сесть в специальное медицинское кресло, лечь

для осмотра и т.д. Кроме того, если один из собеседни­ков сидит, а другой стоит, это заведомо провоцирует на неравноправные отношения и может вызвать негатив­ную реакцию, затрудняющую общение.

Очень большое значение имеет в установлении хо­рошего контакта и в дальнейшем общении взгляд. Ему издавна приписывали особое значение в налаживании эмоциональной связи с собеседником и в передачи тон­ких смысловых оттенков. Существуют общие законо­мерности восприятия зрительного контакта, похожие у всех людей и индивидуальные особенности, связанные с ведущим каналом восприятия у конкретного челове­ка, национальными особенностями и т.п. Так в мире выделяют «контактные» и «неконтактные» культуры, в которых существуют негласные общепринятые нор­мы, когда можно, а когда нельзя смотреть в глаза собе­седнику. В России преобладает «контактная» культур­ная традиция, поэтому лица, избегающие зрительного контакта, оцениваются негативно. Однако не все так однозначно, и долгий прямой взгляд часто воспринима­ется как сокращение психологической дистанции, что не всегда приятно другому собеседнику, и может вос­приниматься как доминирование, вызов, агрессия. За­мечено, что люди чаще смотрят в глаза друг другу, ес­ли дистанция между ними велика, и стараются избе­гать зрительного контакта при близкой дистанции. Психологические исследования показывают, что сред­нее время, в течение которого прямой взгляд в глаза незнакомого человека переносится им без дискомфор­та, равно примерно 3-м секундам. Таким образом, для дальнейшего общения опасно как отсутствие зритель­ного контакта, так и злоупотребление им.

Иногда у врачей встречается «невидящий» взгляд, когда глаза обращены на пациента, но взгляд проходит как бы сквозь него, или не доходит до него. Это часто бывает следствием психологической усталости, «эмоци-

60

61

онального выгорания*, желания отгородиться от мно­гочисленных контактов. Такой взгляд полностью унич­тожает возможность полноценного общения, остается лишь формальный контакт.

Конфликтологами разработан ряд условий поддер­жания и развития сотрудничества, которые помогут наладить терапевтичное общение и предупредить раз­витие конфликтов на стоматологическом приеме:

• Согласие, состоящие в том, что пациента вовлека­ ют в процесс лечения (информированное согласие),

• Практическая эмпатия, предполагающая виде­ ние ситуации со стороны пациента, понимание его трудностей и опасений, выражение сочуст- вия и желания помочь;

• Сохранение репутации — уважительное отноше­ ние к пациенту, даже если ваши интересы рас­ ходятся;

• Исключение дискриминации, которое запрещает подчеркивание различий в социальном статусе, возрасте и т.п., какого-либо превосходства;

• Психологические «поглаживания», целенаправлен­ ное поддержание положительных эмоций пациента;

• Неразделение заслуг — этим достигается взаим­ ное уважение и снимаются такие негативные эмоции как зависть и чувство обиды (особенно важно при взаимодействии с коллегами);

• Индивидуальный подход к пациенту - учет его индивидуальных особенностей и эмоционального состояния.

Для того, чтобы лучше понимать пациентов, коллег, руководство, можно воспользоваться новыми современны­ми разработками такого психологического направления как НЛП - нейро-лингвистическое программирование.

В 70-е годы Р. Бендлер и Д. Гриндер, открыли при­оритетные способы восприятия человеком новой ин­формации. Л. Бредуэй исследовала те же особенности

индивидуального восприятия у детей дошкольного и школьного возраста.

Человек воспринимает окружающий мир при помо­щи всех своих органов чувств, но при этом бессозна­тельно отдает предпочтение одним, а не другим. Эта врожденная особенность диктует, какой способ позна­ния выбрать — зрительный, слуховой или осязатель­ный — и предопределяет выбор объекта внимания, бы­строту восприятия, тип памяти. Это преобладание не исключает другие ощущения, но наибольшим образом влияет на восприятие данного человека, и значение данного обстоятельства было осознано лишь недавно.

В психотерапевтическом направлении НЛП (нейро-лингвистическое программирование) выделяют 3 типа людей по ведущему каналу восприятия: кинестетики -чувственный канал, визуалы - зрительный канал, аудиа-лы - слуховой канал и 4-й тип людей, не имеющих веду­щего канала - логиков. Встречаются также полимодалы - люди, у которых все каналы развиты одинаково хоро­шо (этого можно достичь специальной тренировкой).

Характерные признаки этих типов представлены в таблице 3.

Таблица 3 Типы людей по ведущему каналу восприятия

\ Типы ПроявЧ ления \^	Визуалы	Кинестетики	Аудиалы	Дигиталы
Память	Зрительная память	Память на действия	Слуховая память	Логическая память
Визуаль­ный кон­такт	Взгляд в глаза со­беседнику: смот­рят, чтобы услы­шать	Взгляд вниз, каса­ться важнее, чем смотреть	Глаза опущены, не смотрят что­бы лучше слушать	Взгляд поверх головы или в лоб, избегает зритель­ного контакта
Голос	Голос высокий, звонкий	Низкий, густой	Мелодичный, выразительный, меняющийся	Монотонный, пре­рывистый, зажатый
Речь	Речь и движения быстрые	Речь и движения медленные	Очень многословны	Движений мало
&раетерные слова	Красиво, кажется, взгяд, перспек­тива...	Удобно, чувствую, схватывать...	Гармонично, звучит, отзвук, тон...	Разумно, функцио­нально, знаю, логично...

62

63

Принадлежащие к различным типам пациенты по разному сообщают свои жалобы, их внимание сосредо­точено на разных проявлениях заболевания, они по разному слышат и запоминают рекомендации врача. В речи пациентов будут использоваться характерные сло­ва «я вижу», «я чувствую», «я слышу», «я думаю».

Визуал, придя на прием сядет подальше и будет внимательно смотреть в глаза врачу при разговоре, но замолкает, если доктор отводит взгляд, чтобы сде­лать запись в медицинской карте. Такой пациент лег­ко ответит на вопрос: «Как это выглядит?*, и с тру­дом на вопрос: «Какая именно боль?». Убеждая его в необходимости лечения постарайтесь показать ему все перспективы, «нарисовать ясную картину* вы­здоровления.

Кинестетик наоборот сядет поближе и легко опи­шет свое самочувствие в ощущениях. Спросите его: «Что Вы сейчас чувствуете?» и не бойтесь пододвинуть­ся и прикоснуться к нему. Доброе прикосновение мо­жет его успокоить (этим часто пользуются стоматологи-кинестетики). Если такой пациент остановит Вас в ко­ридоре, чтобы расспросить о чем-то важном, то он вста­нет к Вам очень близко и даже может придержать Вас за полу халата. Он, скорее всего, с удовольствием пой­дет на физиотерапию или массаж, но запомнит только то, что выполнял сам. Рекомендации «на слух» или по книжке он запомнит гораздо хуже.

Аудиалы ~ люди с хорошо развитой речью и слухо­вой памятью. Они с удовольствием беседуют с врачом и обижаются и не доверяют тем докторам, кто не мо­жет им подробно рассказать об их заболевании и ходе лечения.

Дигиталам также необходимо подробно и четко рассказать о стадии их заболевания, последствиях и перспективах и четко и последовательно объяснить план лечения.

(Подробнее о кинестетиках, визуалах, аудиалах и дигиталах можно прочитать в любой книге по НЛП, например А.Любимов «Мастерство коммуникации»)

Кроме этого можно определить с помощью психоди­агностических методов (наблюдение, беседа или психо­логическое тестирование) такие личностные особеннос­ти пациентов как темперамент или отдельные его свой­ства, акцентуации характера, соционический тип, уро­вень тревожности и строить терапевтическое взаимоде-ствие с учетом этого знания.

64

СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ РИСКОВ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ

Изучение проблемы взаимоотношения врача и па­циента при оказании медицинской услуги стоматологи­ческим пациентам становится все более актуальным, что в первую очередь связано со значительным увели­чением конфликтных ситуаций, имеющих стойкую тенденцию к росту.

Можно с определенной долей уверенности утверж­дать, что переход значительной части стоматологичес­кой медицины на возмездную основу влечет за собой применение соответствующих правоотношений, регули­рующих эти услуги. Особую значимость эти правоотно­шения приобретают в случаях ненадлежащего оказа­ния стоматологической помощи. Это диктует необходи­мость разработки ряда мер, направленных как на уре­гулирование конфликтов, так и повышение контроля за качеством оказания стоматологических услуг.

Вопросам оценки качества оказания стоматологиче­ской помощи посвящены многочисленные работы, од­нако, в них недостаточно показана роль стоматологиче­ской ассоциации в организации досудебной медицин­ской экспертизы в разрешении конфликтов между па­циентом и врачом при оказании стоматологической ус­луги. Мы хотим познакомить читателей с опытом про-

изводства медико-стоматологических освидетельствова­ний и экспертиз проводимых Высшим экспертным сове­том при Стоматологической Ассоциации России (СтАР).

Высший Экспертный Совет по стоматологии (ВЭС) был создан решением Совета СтАР в 1998 году. Основа­нием для этого решения в первую очередь послужила концепция разработки и внедрения в практику стома­тологической страховой программы СтАР, предусмат­ривающей страхование профессиональной ответствен­ности врачей-стоматологов. Существенным толчком к созданию стоматологической страховой программы СтАР послужили многочисленные обращения в ассоци­ацию врачей, которые в условиях современного законо­дательства стали фактически беззащитными от закон­ных, а часто и надуманных претензий пациентов и су­дебных решений, как правило, разрешающих кон­фликтные ситуации в пользу пациентов.

Для разрешения конфликтов на профессиональном уровне был создан Высший экспертный совет по стома­тологии, который начал рассматривать претензии па­циентов, неудовлетворенных качеством оказанных им стоматологических услуг, руководителей стоматологи­ческих организаций, где возникла конфликтная ситуа­ция, а также страховых компаний, где застрахован врач, с просьбой дать объективную оценку стоматоло­гической услуги. Принятию решения о создании ВЭС способствовал и приказ Минздрава РФ №363 от 24.10.96 года, предусматривающий создание ведомст­венных и вневедомственных экспертных органов, на которые возлагались обязанности осуществления кон­троля за качеством оказания стоматологической помо­щи. Вневедомственные экспертизы осуществляются ли­бо главными специалистами профессиональных стома­тологических ассоциаций, либо сотрудниками различ­ных экспертных учреждений или общественных орга­низаций, таких как ассоциации защиты прав потреби-

66

67

телей. Однако и в этих случаях экспертные выводы с юридической точки зрения не всегда правильны.

Изучение вопроса организации проведения меди­цинской экспертизы качества оказанной услуги пока­зало настоятельную необходимость наличия такой спе­циализации как эксперт-стоматолог, который имел бы соответствующую специальную подготовку и мог на за­конных основаниях участвовать в экспертизах. В на­стоящее время при разрешении конфликтных ситуа­ций арбитром выступает лишь одно медицинское уч­реждение - бюро судебно-медицинской экспертизы, только заключения которого, согласно законодательст­ву, обязаны приниматься во внимание судом, и явля­ются одним из видов доказательства по делу. В то же время потребность в эксперте-стоматологе диктуется самой жизнью, так как часто возникает необходимость оперативного решения вопроса, в то время как судебно-медицинская экспертиза такими возможностями не об­ладает, что связано с законодательной процедурой ее назначения (обращение в суд, который до выполнения экспертизы пытается урегулировать конфликт миро­вым путем, сбор документов, подбор соответствующих специалистов в виду отсутствия в штате бюро экспер­тов-стоматологов), а эксперты бюро судебно-медицин­ской экспертизы не владеют специальными познания­ми в области стоматологии.

Создавая ВЭС при СтАР, руководство ассоциации исходило из того, что входящие в комиссию врачи со­ответствующего профиля на общественных началах бу­дут выполнять экспертные функции. Однако на на­чальных этапах функционирования экспертного совета возникли определенные трудности организационного характера. В первую очередь возник вопрос о ее леги­тимности, а затем создание такой структуры, которая четко бы выполняла требования законодательных и нормативных актов к общим принципам проведения

экспертизы, оформления ее заключения с построением выводов.

Наш опыт показал, что наиболее приемлемыми в этом отношении являются общие принципы работы су­дебно-медицинской экспертной комиссии, которые пре­дусматривают все этапы организации экспертизы: осо­бенности изучения документов пациентов (заявление, договор, медицинские карты и пр.), формирование ко­миссии из соответствующих по профилю специалистов (терапевт, ортодонт, ортопед, хирург), осмотра пациента, формулирование выводов экспертного заключения и его оформление. Оценивая цели, задачи и функции бюро су­дебно-медицинской экспертизы нами с определенными коррективами был использован его принцип работы.

За последние четыре года ВЭС было рассмотрено 59 дел, связанных с оценкой качества стоматологических услуг, которые по годам распределились следующим образом: 2000 г - 15 случаев, 2001 и 2002 — по 9, 2003 г - 12, а за 2004 год - 14 дел. Приведенные количест­венные показатели свидетельствуют о тенденции роста экспертиз.

Из числа всех проведенных экспертиз в 80% случа­ев комиссия выявила серьезные упущения в лечебно-диагностическом процессе, послужившие основанием признать услугу некачественной. Причем по 34 кон­фликтным ситуациям страховыми компаниями паци­ентам возмещены затраты на лечение. В 10 случаях па­циенты настояли на рассмотрении дела в суде, который также подтвердил заключение ВЭС и удовлетворил в основном (9 дел) иски пациентов.

По своей инициативе в Высший Экспертный Совет обратилось 7 пациентов, а по просьбе руководителей стоматологических учреждений — 18 дел. Среди ист­цов наибольший удельный вес составили женщины (83,1%) и в меньшем количестве мужчины - 16,9%. Преимущественно обращались на экспертизу жители

68

69

Москвы (46 чел), редко жители Подмосковья (5 чел) и других регионов страны (8 чел).

Анализ экспертного материала позволил выявить 5 основных причин, послуживших основанием для обра­щения пациентов в комиссию, а именно:

• наличие сохраняющегося болевого синдрома по­ сле проведенного эндодонтического лечения и/или протезирования — 24 дела;

• нарушение функции жевания — 18 дел;

• сочетание нарушения функции жевания, болей - 6 дел;

• претензии к эстетическому качеству выполнен­ ной работы, несмотря на то, что решение этих вопросов не попадает под страхование по стома­ тологической страховой программе СтАР - б дел;

• отказ от дальнейшего лечение в клинике или у данного врача после рассмотрения претензии ист­ ца ведомственной комиссией, установившей нару­ шения при оказании стоматологической услуги, даже в том случае, если они были несуществен­ ными и могли быть легко устранимы — 5 дел.

Наибольшее количество жалоб на качество лечения было предъявлено врачам-ортопедам (69,5%), в меньшей степени - терапевтам - 20,5% и в единичных случаях к врачам-ортодонтам и хирургам - по 5% всех случаев.

Анализируя дефекты оказания терапевтической по­мощи, необходимо отметить, что мы рассматривали эту деятельность не только как самостоятельный вид услу­ги (12 дел), но и как один из этапов подготовки паци­ента к ортопедическому лечению (7 дел), поскольку не­надлежащим образом проведенное лечение может в дальнейшем сказаться на результатах протезирования, как, впрочем, и нарушение технологии при протезиро­вании могут повлечь терапевтические проблемы, выхо­дящие подчас на первый план в жалобах пациентов.

Основные претензии пациентов к терапевтическому ле­чению, рассмотренные комиссиями БЭС, были связаны с:

70

• наличием боли после эндодонтического лечения вследствие перфорации стенок корня зуба, выведения пломбировочного материала за верхушку корня, отло- ма эндодонтического инструмента, развития воспали­ тельного процесса в периапикальных тканях;

• отломом истонченных стенок зуба после поста­ новки пломбы;

• нарушение эстетики при лечении фронтальной группы зубов;

• конфликтные ситуации, возникшие из-за сумм, затраченных на лечение, что вызвано недостаточной ин­ формированностью пациента врачом либо непонимани­ ем положений договора (например, стоимость одной пломбы пациент часто воспринимает как лечение одно­ го зуба).

Изучение медицинских документов, договоров и осмотр пациентов позволило комиссии признать эти жалобы обоснованными. При этом отмечена противо­речивость в оценке причин возникновения конфлик­тов, приведенных в заявлениях истцов и лечащих врачей и даже руководителей структурных подразде­лений и стоматологического учреждения. Часто, по мнению врача, услуга выполнена правильно, и каких-либо нарушений им не усматривается. Как правило, этой точки зрения поддерживается и внутриведомст­венная комиссия, что указывает на необъективность, корпоративность и попытку ведомственной защиты врача.

Анализ результатов проведенных Высшим эксперт­ным советом СтАР обследований и экспертиз по кон­фликтным ситуациям, позволил выявить основные не­достатки, ошибки и упущения в работе врачей-стомато­логов при терапевтическом лечении.

1. Ошибки при проведении обследования: неполно­ценное или недостаточно тщательное проведение обсле­дования.

71