Функциональная диарея (детская диарея, хроническая неспецифическая диарея, раздраженная толстая кишка у детей).

Функциональная диарея - это безболезненная дефекация 3 и более раз в сутки большим количеством неоформленного стула, продолжающаяся 4 и более недель с дебютом в период новорожденности или в дошкольные годы. При этом нет отставания росте, если рацион достаточно калорийный.

Симптомы спонтанно исчезают в школьные годы.

Диагностические критерии.

Более 4 недель безболезненной ежедневной повторяющейся дефекации 3 и более раз неоформленным стулом, вместе со всеми следующими характеристиками:

1) Начало симптомов между 6-ю и 36-ю месяцами жизни.

2) Дефекация появляется во время бодрствования.

3)Нет задержки в развитии, если энергетические потребности адекватно удовлетворяются.

Ведение дневника, в который вносятся данные о диете и дефекации, убеждает родителей, что связи между определенными продуктами питания и появлением симптомов нет.

Функциональная диспепсия.

К диспепсиям относится боль или дискомфорт, локализованный в эпигастрии. Дискомфорт может характеризоваться чувством наполненности, ранним насыщением, вздутием живота, отрыжкой, слабостью, тошнотой, позывами на рвоту или рвотой. Эти симптомы обычно составляют синдром «верхней» диспепсии.

Диагностические критерии (у достаточно взрослых детей).

Как минимум 12 недель (необязательно подряд) на протяжении года:

1) постоянной или периодической боли или дискомфорта в верхней части живота (выше пупка),

2) отсутствие органических признаков заболевания (включая и ФГДС),

3)отсутствие сведений о том, что диспепсия строго связана с дефекацией или с началом изменения частоты стула либо его формы.

Язвенноподобный вариант.

Ведущим симптомом является боль в эпигастральной области.

Дискинетический вариант.

Доминирующим симптомом является неприятное ощущение (дискомфорт), локализующийся в эпигастрии. Это ощущение может характеризоваться или сочетаться с чувством наполненности, ранним насыщением, вздутием живота или тошнотой.

Неспецифический вариант.

К этой группе относятся пациенты, чьи симптомы не соответствуют ни язвеннооподобной, ни дискинетической диспепсии.

При функциональной диспепсии физическое состояние и развитие в норме и нет признаков воспалительных заболеваний ЖКТ.

Лечение.

Следует исключить лекарственные препараты и продукты питания, которые провоцируют симптомы. Используются Н2-6локаторы, ингибиторы протонного насоса, сукральфат и низкие дозы трициклических антидепрессантов. Прокинетики (например, цизаприд) могут помочь при ощущении наполненности, а метоклопрамид и мотилиум могут облегчать тошноту.

Функциональная абдоминальная боль.

Боль обычно локализуется в околопупочной области и не имеет отношения к каким-либо определенным действиям ребенка. Боль может не дать ребенку уснуть, но очень редко будит его. К этой группе относятся дети, чьи симптомы не соответствует диагностическим критериям СРК или функциональной диспепсии.

Физическое состояние, развитие и лабораторные данные без отклонений Если симптомы не поддаются лечению, необходимо дальнейшее исследование (радиография и эндоскопия) для исключения органического заболевания.

Абдоминальная мигрень.

Абдоминальная мигрень представляет собой острую, лишающую трудоспособности, неколикообразную абдоминальную боль, локализующуюся по средней линии. Эта боль длится несколько часов и сопровождается бледностью и анорексией. Иногда в личном или семейном анамнезе есть обычная мигрень, т. е. головная боль.

Если в анамнезе обычная мигрень, то диагноз ставится уверенно, в других случаях остается предварительным. Все остальные причины периодической абдоминальной боли должны быть исключены: ЖКБ, кишечная непроходимость, рецидивирующий панкреатит, заболевания желчевыводящих путей, опухоль мозга, семейная средиземноморская лихорадка и метаболические нарушения.

Диагноз абдоминальная мигрень подтверждается в случае эффективности препаратов, применяемых для профилактики обычной мигрени.

Аэрофагия.

Аэрофагия - это избыточное заглатывание воздуха, приводящее к нарастающему вздутию живота. Дискомфорт часто приводит к тому, что ребенок отказывается от еды. Поэтому было решено включить аэрофагию в группу функциональной боли.

Нарушения дефекации.

Функциональные запоры.

Диагностические критерии.

У детей и дошкольников как минимум 2 недели наблюдается:

1) фрагментированный, овечий, твердый стул в большинстве случаев дефекации;

2) плотный стул два раза или менее в неделю;

3) нет свидетельств структурных, эндокринных или метаболических заболеваний.

Клинические и диагностические рекомендации.

Задержка отхождения мекония на протяжении всего периода новорожденности вызывает подозрение в отношении болезни Гиршпрунга. Переход от грудного к искусственному вскармливанию часто сопровождается появлением функционального запора.

Однако, если у новорожденных на искусственном вскармливании кроме больших интервалов между отхождением стула (более недели) наблюдается еще отставание в развитии, то вероятно наличие нейромышечного, анатомического или метаболического заболевания кишечника. Следует исключить прием лекарственных средств, вызывающих запор.

Лабораторные и радиологические исследования не показаны при отсутствии потери веса, постоянного вздутия живота, лихорадки, синдрома Дауна, рвоты желчью или любых других физических отклонений, упоминавшихся выше.

Функциональный запор важен, т. к. может предрасполагать к развитию функциональной задержки стула.

Лечение.

У грудных детей - фруктовые соки, содержащие фруктозу и сорбитол, увеличивают содержание воды в кале. Также можно использовать ячмень, сироп кукурузы, лактулозу и сорбитол, однако вазелиновое масло не рекомендуется. Когда начинается питание твердой пищей, необходимо давать достаточное количество жидкости и клетчатки (возраст в годах + 5 = суточная доза клетчатки).

Функциональное удерживание кала.

Функциональное удерживание кала - самая частая причина запора и каломазания у детей; представляет собой повторяющиеся попытки предотвратить дефекацию из-за каких-либо страхов, связанных с ней. В результате каловые массы скапливаются в прямой кишке.

Сопутствующими симптомами могут быть каломазание, раздражительность, абдоминальные колики, снижение аппетита и/или раннее насыщение. Эти симптомы исчезают сразу же после отхождения большого количества стула.

Функциональное каломазание без задержки стула.

Оно может быть проявлением эмоционального расстройства у детей школьного возраста. Каломазание может иметь отношение к присутствию определенного человека (например, одного из родителей) или к времени суток, а также может быть импульсивным действием, спровоцированным бессознательным гневом.

Ключевым заболеванием группы функциональных заболеваний кишечника является синдром раздраженного кишечника – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в мировой практике, в том числе у детей.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта, основными проявлениями которого являются нарушения акта дефекации, сопровождающиеся болевым абдоминальным синдромом при отсутствии органических заболеваний толстой кишки. Этот диагноз в 1993 году был официально введен в МКБ Х ВОЗ.

По данным эпидемиологических исследований, жалобы, характерные для СРК, предъявляют около 14% учащихся средней школы и более 50% детей с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом.

СРК характеризуется как группа заболеваний (этим подчеркивается гетерогенность синдрома), сопровождающихся функциональными нарушениями (постоянными или периодическими, на протяжении трех и более месяцев), частоты и характера стула, при которых боли в животе сочетаются с патологическими изменениями аноректальной области, метеоризмом.

Не вызывает сомнений генетическая предрасположенность больных к развитию желудочно-кишечных симптомов. Функциональные расстройства накапливаются в семьях не только из-за генетических особенностей, но и в результате своеобразного «обучения». Было прослежено, что дети родителей, страдающих СРК, копируют болезненное поведение и чаще обращаются к врачу, чем их сверстники из здоровых семей. Психологический стресс обостряет желудочно-кишечные симптомы, изменяет функции пищеварительного тракта у здоровых людей и в большей степени у лиц с функциональными расстройствами. СРК - наиболее сложное и полиэтиологичное заболевание. Помимо общих механизмов для всех функциональных расстройств, связанных с функционированием ЦНС, которые можно лечить одинаково, есть и «периферические» симптомы, например диарея или запор.

Нарушение режима и ритма питания может оказывать прямое влияние на формирование СРК. Отказ от полноценного завтрака или других приемов пищи, спешка во время еды, различные отвлекающие факторы (чтение, просмотр телепередач и пр.) приводят к подавлению нормального желудочно-толстокишечного рефлекса или путем полного угасания (при пропуске приема пищи), или значительного уменьшения (при наличии различных отвлекающих факторов), в итоге появляются запоры и формируется СРК.

Проявление этих признаков, как правило, всегда сопровождается изменением биоценоза кишечника. Замедление или усиление моторной активности кишечника, изменение активности и количества ферментов приводят к изменению процессов внутрипросветного пищеварения.

В результате изменяется баланс между газопродуцирующей и газопоглощающей микрофлорой, развивается дисбиоз, усугубляющий общее состояние больного, проявляющееся в первую очередь абдоминальной болью, диареей или запором.

Очень часто СРК сочетается с психоневрологическими синдромами различной степени выраженности, такими, как истерические агрессивные реакции, депрессии, канцерофобия, чувство страха, ипохондрические проявления и даже суицидальные попытки.

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм постановки диагноза СРК у детей.

Критерии диагноза

Согласно Римским критериям III (2006), диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков.

• Улучшение состояния после дефекации.

• Начало связано с изменением частоты стула.

• Начало связано с изменением формы кала.

Римские критерии II предусматривали определение варианта СРК по нескольким характеристикам: частоте дефекации, ее особенностям и форме кала. В Римских критериях III (2006) в отличие от критериев второго пересмотра рекомендуется использовать классификацию СРК, основанную только на преобладающей характеристике стула:

– СРК-C – вариант с запором (частота твердого/шероховатого стула >25% кишечного транзита и мягкого/водянистого – <25%);

– СРК-D – вариант с диареей (частота мягкого/водянистого стула >25% кишечного транзита и твердого/шероховатого <25%);

– СРК-M – смешанный вариант (частота твердого/шероховатого и мягкого/водянистого стула > 25% кишечного транзита);

– СРК-U – перемежающийся (альтернирующий) вариант (имеющиеся расстройства консистенции стула недостаточны для применения критериев первых трех вариантов СРК).

Римские критерии III (2006) акцентируют внимание специалистов на основных клинических симптомах СРК:

• частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день,

• шероховатый/твердый или мягкий/водянистый стул,

• натуживание во время дефекации,

• императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки),

• ощущение неполного опорожнения кишки, выделение слизи во время дефекации,

• чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

Как и критерии предыдущего пересмотра, Римские критерии III выделяют три основных формы СРК:

• с болью и метеоризмом;

• с диареей;

• с запором.

Следует помнить, что диагноз СРК может быть установлен при наличии двух и более симптомов, при этом болевой синдром или дискомфорт в области живота является обязательным компонентом.

Болевой синдром при СРК имеет характерные особенности:

• локализуется в подвздошных областях,

• усиливается после приема пищи,

• уменьшается после дефекации или отхождения газов,

• никогда не возникает ночью.

Клиническими особенностями диареи при СРК следует считать:

• возникновение утром после завтрака,

• частота дефекации 3-4 раза в сутки,

• испражнение с небольшими интервалами в течение короткого промежутка времени,

• общая масса кала не превышает 200 г,

• отсутствие дефекации в ночное время.

Для запора при СРК характерно:

• отсутствие дефекации в течение 3 и более дней,

• чувство неполного опорожнения кишечника,

• чередование запоров и диареи.

Прослеживается связь кишечных нарушений с нервно-психическими факторами. Среди лиц с СРК отмечается высокая частота тревожно-ипохондрических и депрессивных расстройств. Для СРК характерно несоответствие между многообразием жалоб и данными объективного обследования, многолетнее течение и отсутствие прогрессирования заболевания.

Внекишечные проявления СРК. К ним относятся:

• головная боль по типу мигрени,

• ощущение «комка» при глотании,

• неудовлетворенность вдохом,

• невозможность спать на левом боку,

• зябкость пальцев рук,

• клинические проявления раздраженного мочевого пузыря,

• расстройства настроения,

• боль в области прямой кишки,

• ощущение дрожи.

В 25% случаев СРК отмечаются клинические признаки неязвенной диспепсии: изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, боль в верхней половине живота.

При положительных результатах первичного курса терапии диагноз СРК считается установленным, и ребенок подлежит диспансерному наблюдению с проведением плановых противорецидивных мероприятий. При отрицательных результатах лечения и наличии симптомов “тревоги” ребенок подлежит госпитализации с проведением комплекса диагностических процедур, направленных на исключение органических заболеваний кишечника и другой соматической патологии.

У больных с непрерывнорецидивирующим течением СРК обязательным является проведение ректороманоскопии, а при наличии воспалительного или атрофического процесса в слизистой оболочке и ее биопсия. Отсутствие у ребенка заболеваний, которые объясняют причину нарушения здоровья (особенно с запорами), обосновывает проведение аноманометрии. Наличие у ребенка с подозрением на СРК повышенного порога чувствительности толстой кишки при аноманометрии подтверждает диагноз.

Для диагностики СРК у больных с типичными симптомами проводят: сигмо- или колоноскопию для исключения воспаления и опухоли, исследование кала на яйца гельминтов и лямблии.

Целью лечения ребенка с СРК является купирование болевого и диспептического синдромов, устранение нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника, коррекция психовегетативных нарушений. Вне зависимости от клинической формы синдрома раздраженного кишечника больному назначается диетотерапия, психорефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура, фитотерапия. К применению медикаментозных препаратов следует прибегать лишь при недостаточной эффективности перечисленных методов лечения, основываясь на ведущем клиническом синдроме (запор, понос, абдоминальная боль, метеоризм).

Необходимым условием успешного лечения является создание адекватного гигиено-диетического режима.

Диетотерапия

Большое значение имеет рациональная диетотерапия. При варианте, протекающем с запором, пищевой рацион должен включать максимальное количество растительной клетчатки и продуктов, усиливающих перистальтику кишечника. Назначается диета №3, включающая овощи и фрукты преимущественно в сыром виде; молочно-кислые продукты; сливочное и растительное масло; ржаной хлеб, мясо и рыбу в любом виде, в том числе рыбные и мясные супы преимущественно в прохладном виде. Крупы — гречневая, перловая, ячневая; яйца вкрутую. Рекомендуются мед, компоты, варенье, разнообразные охлажденные напитки, кроме углекислых. Исключаются кисели, крепкий чай, шоколад, протертые каши, сдоба, слизистые супы. Рекомендуется регулярный (5-6 раз в день) прием пищи небольшими порциями.

При варианте, сопровождающемся диареей, из диеты исключаются продукты, стимулирующие опорожнение кишок: пряности, острые и соленые приправы, овощи и фрукты, молоко, черный хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, сдобное тесто, холодные напитки. Назначаются чай, какао на воде, белый черствый хлеб, сухари, сухое несдобное печенье, трехдневные кефир и простокваша, немного сливочного масла, яиц,. Разрешаются куры и рыба нежирных сортов в отварном виде, кисели, желе с небольшим количеством сахара (диета № 4). Пища дается небольшими порциями, 5-6 раз в день. Общая продолжительностть этой диеты ограничивается 7-8 днями, после чего больной постепенно переводится на более широкий пищевой рацион под контролем переносимости каждого употребляемого продукта.

Бихевиоральная терапия

При синдроме раздраженного кишечника, протекающем с запором, большое значение играет ритм опорожнения, при этом следует помнить, что он индивидуален. Следует добиться не только учащения актов дефекации, но и уменьшения излишнего натуживания, т.е. разжижения стула. Доказано, что наиболее адекватным ритмом эвакуаторной функции кишечника является утренний. Однако это не означает, что у всех детей с запорами следует отрабатывать искусственную «норму» и настаивать, чтобы стул непременно был утром. В то же время выработка у ребенка с раннего возраста «рефлекса на горшок» является одной из важнейших мер профилактики развития запора.

Большую роль в коррекции хронического запора играет соблюдение активного двигательного режима. Полезны пешеходные, велосипедные или лыжные прогулки, катание на коньках, плавание, гребля. Физические упражнения стимулируют двигательную активность кишечника, укрепляют мышцы брюшной стенки и тазового дна.

Физиотерапия

При пониженном тонусе кишечника (гипокинетическая дискинезия и гипотоническая дистония) используют упражнения, направленные на ритмичное сдавливание брюшного пресса (наклоны туловища, подъем прямых ног в положении лежа на спине и т. д.). Параллельно с лечебной физкультурой при гипотонических запорах полезно назначать массаж живота.

Существенное место в коррекции хронических запоров по праву занимают различные методы физиотерапевтического лечения: фарадизация, гальванические токи, различные тепловые процедуры, диатермия, парафиновые аппликации, грязелечение и т. д. Хорошие результаты достигаются также при использовании иглорефлексотерапии. В последние годы с успехом применяется криомассаж живота.

Фармакотерапия

Существенную роль в лечении хронического запора всегда занимали и продолжают занимать слабительные средства: увеличивающие объем кишечного содержимого (ламинарид, мукофальк, фильтрум); размягчающие фекалии (минеральные масла, вазелиновое масло); повышающие осмотическое давление кишечного содержимого (нормазе, дюфалак); усиливающие функцию кишечника – прокинетики (мотилиум, перилиум). Не следует рекомендовать использование слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды – препараты алоэ, сенны, крушины, ревеня); производные фенолфталеина; бисакодил; касторовое масло; солевые слабительные. Длительное применение этих препаратов приводит к развитию привыкания, требует постоянного повышения дозы. Следует предпочесть слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого. Дозу препарата подбирают постепенно, увеличивая или уменьшая ее в зависимости от полученного эффекта и возможных побочных явлений.

При лечении синдрома раздраженного кишечника, протекающего с диареей, также начинают с диетического питания и психотерапевтических воздействий. Для восстановления витаминного баланса назначаются витамины в дозах, превышающих потребность, желательно парентерально. Особенно показаны витамины группы В, благотворно влияющие на секрецию и моторику кишечника, нормализующие его ферментативную деятельность и оказывающие дезинтоксикационное действие.

Широко используются адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства. Для усиления эффективности воздействия вяжущие средства рекомендуется назначать за 20-30 минут до еды. К вяжущим средствам растительного происхождения относятся кора дуба, зверобой, корневища горца змеиного, корневища с корнями кровохлебки, шишки ольхи, листья шалфея, цветки ромашки, плоды черемухи, корневища лапчатки прямостоячей, трава череды. К обволакивающим средствам относятся крахмал, семя льна, корень алтея, корневища с корнями солодки.

Среди лекарственных средств следует выделить симптоматические антидиарейные препараты, снижающие тонус и перистальтику кишечника (имодиум), обладающие преимущественно вяжущим действием (таннакамп), преимущественно адсорбирующим и обволакивающим действием (смекта, каопектат, полифепан, энтеродез, мультисорб), пробиотики (энтерол).

Коррекция дисбиоза

Увеличение в толстой кишке условно-патогенной флоры (стафилококков, иерсиний, протея, синегнойной палочки) и протозойные инфекции требуют подбора индивидуальной антибактериальной терапии. В этом случае прибегают к антибактериальным средствам с преимущественным подавляющим действием на грамотрицательную микрофлору (интестопан, интетрикс, фталазол, бисептол, невиграмон, нитроксолин, нитрофурановые препараты). Использование антибиотиков нецелесообразно, т. к. они подавляют как условно-патогенную, так и симбионтную флору, что после короткого улучшения вновь приводит к обострению синдрома раздраженного кишечника.

Учитывая, что в этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника, особенно протекающего с диареей, большую роль играет кишечный дисбиоз, в комплексной терапии широко используются пре- и пробиотики (энтерол 250, хилак-форте, линекс).

При раздражении прямой кишки в результате хронической диареи, сопровождающейся жжением и зудом заднего прохода, можно рекомендовать микроклизмы – 25-50 мл облепихового масла с добавлением масляного раствора витамина А (10-15 капель) или обезболивающих и противовоспалительных свечей с белладонной и преднизолоном.

При наличии болей в животе показаны миотропные спазмолитики (дуспаталин, но-шпа). В последнее время, особенно при сочетании поноса с запором, препаратом выбора нередко считается метеоспазмил.

Диспансерное наблюдение проводится в течение 3 лет. С диспансерного учета ребенка можно снять при отсутствии патологических изменений после полного клинико-инструментального обследования. Осмотр детским гастроэнтерологом проводится 2 раза в год, педиатром – 1 раз в три месяца; по показаниям – другими специалистами. Противорецидивное лечение рекомендовано 2 раза в год. Рекомендуются курорты Трускавца, Миргорода, Закарпатской группы курортов. Показаны воды малой и средней минерализации для питьевого лечения, кишечных промываний, микроклизм.

В заключение хотелось бы привести мысль, высказанную В.Т. Ивашкиным и А.А. Шептулиным: «Очень вероятно, что синдром раздраженного кишечника является и не патологией желудочно-кишечного тракта, и не заболеванием центральной нервной системы или психической сферы. Скорее всего, это некое новое бионейропсихосоциальное состояние человека, формирующееся в экстремальных социальных условиях и проявляющееся гипервосприятием и гиперреактивностью организма».