Травматические повреждения брюшной полости и забрюшинного пространства.

Классификация травм живота

1) открытые

а) проникающие б) непроникающие

с повреждением без повреждения

внутренних органов внутренних органов

2) закрытые

без повреждения внутренних органов: с повреждением:

а) ушиб передней брюшной стенки а) паренхиматозных органов

б) гематома передней брюшной стенки б) полых органов

в) разрыв мышц передней брюшной стенки в) органов забрюшинного пространства

Ушибы, гематомы и разрывы мышц передней брюшной стенки относятся к легким повреждениям, хотя ушибы и разрывы мышц могут вызвать продолжительные боли, болезненность и напряжение мышц при пальпации. Общее состояние детей, как привило, не нарушено. Однако надо помнить, что тяжесть травмы не всегда соответствует тяжести повреждений органов брюшной полости. Поэтому ребенка с такими травмами обычно госпитализируют на несколько дней для наблюдения, ибо за диагнозом ушиба брюшной стенки могут скрываться и повреждения органов брюшной полости.

Податливость костно-связочного, хрящевого и мышечного остова детского тела приводит к тяжелым повреждениям внутренних органов даже при сравнительно небольших ударах, не оставляющих внешних следов травмы. Например, для того, чтобы прогиб реберной дуги вызвал разрыв селезенки у взрослого, удар должен быть таким сильным, что не может не оставить кровоподтеков на коже, а иногда при этом происходит и перелом ребер. У ребенка податливая реберная дуга прогибается настолько, что селезенка рвется от довольно незначительного удара, не оставляющего следов на коже. В связи с этим диагностика травм органов брюшной полости у детей представляет порой очень значительные трудности.

В Детском хирургическом центре (ДХЦ) г. Минска с 1970 по август 1999 года находилось на лечении 257 детей с закрытой травмой живота (ЗТЖ) сопровождавшейся повреждениями внутренних органов.

Среди травм органов брюшной полости повреждения селезенки выявлены у 57,9 %, печени у 16,3 %, поджелудочной железы у 8,5 %, желудка и кишечника у 17,1 % пострадавших. Из числа больных, поступивших в клинику с ЗТЖ, умерло 8 детей (3,1%). Из числа переведенных из других лечебных учреждений - 3. Общая летальность - 4,28%. Смерть у 5 детей была обусловлена тяжестью травмы, а у 6 - развившимися послеоперационными осложнениями.

Самыми трудными для диагностики являются повреждения паренхиматозных органов брюшной полости. Трудность заключается в том, что диагностировать эти повреждения надо очень быстро, поскольку промедление в диагнозе может привести к очень тяжелым последствиям.

К паренхиматозным органам брюшной полости относятся печень, селезенка и поджелудочная железа. Клиническую картину повреждений селезенки и печени определяет внутреннее кровотечение. Тяжесть кровотечения зависит от степени повреждения паренхиматозного органа. Это могут быть:

► ушибы органа;

► разрывы капсулы;

► разрывы капсулы и паренхимы вплоть до размозжения органа;

► подкапульные гематомы;

► отрывы органа от кровоснабжающих сосудов;

► разрывы патологически измененного органа.

Клиническая картина внутреннего кровотечения из паренхиматозных органов, складывается из общих признаков кровопотери характерных для любого кровотечения и местных, указывающих на локализацию кровотечения: брюшная полость, забрюшинное пространство, мочевые пути.

Общие признаки кровопотери – это жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, жажду. Может быть обморок или коллапс. Кратковременный обморок нередко встречается в момент травмы и тогда он называется первичным. В это же время может отмечаться и однократная рефлекторная рвота.

При объективном исследовании кровопотеря характеризуется бледностью кожных покровов, на лбу может быть холодный липкий пот, тахикардией, снижением качеств пульса, падением артериального давления, одышкой. В анализах крови отмечается снижение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Следует, однако, подчеркнуть, что изменения красной крови у больных с повреждениями живота наступают через несколько часов после травмы, что снижает их диагностическое значение.

Наиболее объективным свидетельством повреждения паренхиматозных органов брюшной полсти у детей является вынужденное положение. Больные находятся в характерной позе – на боку с поджатыми к животу коленями. При попытке вывести их из этого положения они быстро принимают его вновь. К местным признакам кровотечения в брюшную полость относятся жалобы на постоянные боли в животе, усиливающиеся при движениях и имеющие типичную иррадиацию в правое или левое надплечье (симптом Кера). Такая иррадиация объясняется раздражением кровью, располагающейся под диафрагмой, окончаний диафрагмального нерва, который берет свое начало из шейного нервного сплетения. Иногда эти боли настолько сильны, что врачи назначают рентгенограммы ключицы и плечевого сустава с подозрением на переломы костей. Описываемый в литературе в качестве характерного для внутрибрюшного кровотечения симптом «ваньки-встаньки» мы встречали не так часто.

Живот при кровотечении умеренно вздут (симптом Гейнека – Лежара) за счет всплывания кишечных петель с газами над жидкостью (кровью) в животе. Из-за болезненности движений брюшной стенки живот отстает в акте дыхания, оно имеет преимущественно грудной тип. Живот при пальпации мягкий, но резко болезнен во всех отделах с максимальной болезненностью в области поврежденного органа при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

При перкуссии живота (она тоже умеренно болезненна) можно определить притупление перкуторного звука в боковых каналах и изменение его границ при переворачивании больного на бок - в связи с перемещением при этом жидкости в брюшной полости. Отмечается и некоторое угнетение перистальтики.

Картина кровотечения при разрывах печени развертывается гораздо стремительней, нежели при разрывах селезенки, так как печень не обладает сократительными свойствами, а в брюшную полость вытекает кровь, участвующая в кровотоке. У таких пострадавших быстро нарастает бледность, тахикардия, снижается артериальное давление, нарастает картина анемии в анализе крови. Максимальная интенсивность болей и болезненности при пальпации отмечаются в правом подреберье, а иррадиируют боли в правое надплечье. Перитонеальные симптомы выражены отчетливее, чем при травме селезенке, так как вместе с кровью изливается и желчь из поврежденных желчных ходов.

Среди повреждений печени встречаются так называемые внутренние разрывы, сопровождающиеся кровотечением из гематомы, располагающейся глубоко в паренхиме печени. Кровь изливается не в брюшную полость, а через поврежденные желчные пути в просвет 12-типерстной кишки. Это явление называется гемобилией. Она сопровождается триадой симптомов:

► рецидивирующими кровавыми рвотой и стулом, иногда меленой;

► премежающейся желтухой – из-за закупорки желчных путей кровяными сгустками;

► увеличением печени за счет внутрипеченочной гематомы.

Повреждение полых органов при закрытой травме живота у детей встречается во много раз реже, чем паренхиматозных. К ним относятся повреждения желудка и кишечника.

Клиническую картину этих повреждений определяет перитонит со всеми его стадиями. При перкуссии живота у детей определяется исчезновение печеночной тупости – за счет расположения меду печенью и передней брюшной стенкой свободного газа, поступившего из желудка или кишечника через его рану.