Эндометриоз. Общая информация
Эндометриоз – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, по частоте стоящее на третьем месте после воспалительных процессов и миомы матки. В медицинской литературе эндометриоз упоминается с начала 19 века, однако распространенность этого заболевания была оценена лишь в нашем столетии. Эндометриозом страдают до 15% женщин детородного возраста. По другим данным, частота эндометриоза в репродуктивном периоде (18-45 лет) составляет гораздо большую величину: 30-50%. А при проведении обследований по поводу бесплодия у женщин процент выявления эндометриоза возрастает до 40-80%. Эндометриоз наиболее распространен у женщин детородного возраста, основная группа пациентов находится в возрасте 30-40 лет.
Эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, родственной эндометрию, вне пределов слизистой оболочки матки. Эндометриоидные включения могут наблюдаться в толще матки (аденомиоз), в просвете маточных труб, на брюшине малого таза, во влагалище, шейке матки, яичнике с образованием кист ("шоколадные" кисты), рубцах после кесарева сечения. Распространение и развитие процесса тесно связано с функцией яичников. При естественной или искусственной менопаузе его очаги подвергаются обратному развитию.
Возрастных границ для эндометриоза не существует. Встречаются случаи заболевания даже 17-летних девушек, особенно часто это бывает в случаях наследственного, семейного эндометриоза.
Бывает, что женщине впервые ставят этот диагноз в возрасте менопаузы - после 50 лет. Но чаще всего возраст больных эндометриозом - 25-40 лет.
Классификация эндометриоза
Современные классификации эндометриоза учитывают локализацию, степень распространенности, глубину поражения, гистологические варианты эндометриоидных поражений.
По локализации различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз.
Классификация эндометриоза по локализации:
I. Генитальный эндометриоз — локализован во внутренних или наружных половых органах.
1. Внутренний эндометриоз.
1.) Эндометриоз тела матки (аденомиоз)
2.) Эндометриоз перешейка.
3.) Эндометриоз интрамуральной части маточных труб.
2. Наружный эндометриоз.
Перитонеальный (внутрибрюшинный) эндометриоз:
• эндометриоз яичников;
• эндометриоз маточных труб;
• эндометриоз тазовой брюшины.
Экстраперитонеальный эндометриоз:
• эндометриоз наружных половых органов;
• эндометриоз влагалища;
• эндометриоз влагалищной части шейки матки;
• ретроцервикальный эндометриоз;
• эндометриоз маточных связок.
II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз ЖКТ, мочевыделительных органов (почки, мочевой пузырь), нервной системы (мозг, нервы, глаза), кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.).
После появления лапароскопических методов диагностики и лечения появилась классификация эндометриоза Американского общества фертильности, базирующаяся на балльной оценке клинико-анатомических признаков эндометриоза, на основании которой выделяют 4 степени тяжести заболевания. В настоящее время за рубежом она является основной классификацией эндометриоза.
В 1984 году Л. Semm, используя эндоскопические данные, предложил выделить так называемые «малые формы» эндометриоза. Это эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5 см. в диаметре, и обычно не сопровождающиеся клиническими симптомами, за исключением бесплодия.
Классификация основных клинических форм диффузной формы аденомиоза (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):
●стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
●стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои;
●стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова;
●стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Кроме того, выделяют узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего миому матки.
Классификация эндометриоидных кист яичников:
●стадия I ― мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей;
●стадия II ― эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
●стадия III ― эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
●стадия IV ― двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.
Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:
●стадия I ― расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки;
●стадия II ― прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
●стадия III ― распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки и серозный покров прямой кишки;
●стадия IV ― вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой и / или сигмовидной кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечноматочного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
Классы экстрагенитального эндометриоза:
Класс «I» — кишечный (прямая, сигмовидная кишки, аппендикс);
Класс «U» — мочевой (мочевой пузырь, почки, уретра);
Класс «L» — бронхолегочной (легкие, плевра);
Класс «О» — эндометриоз органов (послеоперационный рубец, сальник).
Перерождение в злокачественную опухоль
Впервые вопрос о возможном перерождении очагов эндометриоза в злокачественную опухоль обсуждался врачами еще в 1925 году. Сегодня считается, что такое перерождение действительно возможно – примерно в 1% случаев. Однако истинную частоту этого явления до сих пор выявить не удается. Во-первых, неизвестна точно частота самого эндометриоза. Во-вторых, у многих онкологических больных обнаруживали и очаги эндометриоза, но выяснить, что первично – эндометриоз или злокачественная опухоль, пока не представляется возможным. Существует лишь предположение, что рак, развиваясь из эндометриозной ткани, уничтожает ее.
Эндометриоз как фактор, приводящий к бесплодию
Очень часто у пациенток с эндометриозом бывают проблемы с наступлением беременности. Как правило, речь идет не об абсолютном бесплодии, когда наступление беременности без специального лечения невозможно, а о субфертильности, т. е. снижении вероятности наступления беременности по сравнению со здоровыми женщинами. Причины бесплодия у женщин с эндометриозом до сих пор полностью не расшифрованы. Есть мнение, что они могут быть связаны с иммунологическими и эндокринными нарушениями, а также с т. н. «синдромом неразорвавшегося фолликула». Возможно, что беременность не наступает из-за того, что в организме имеются неблагоприятные, враждебные для зародыша условия.
Эндометриоз при своем значительном развитии вызывает возникновение спаек, рубцов и кист, которые могут создавать механические препятствия для оплодотворения яйцеклетки. Кроме того, локальные воспалительные процессы и гормональная активность имплантантов, которая возникают при эндометриозе, могут вызывать снижение активности спермы и уменьшению вероятности оплодотворения. В некоторых случаях бесплодие возникает на ранних стадиях развития эндометриоза, когда механические факторы (рубцы и кисты) отсутствуют и связь между бесплодие и эндометриозом не совсем понятна. В этих случаях, как правило, существуют дополнительные факторы, которые могут привести к бесплодию.