77.Интенсивная терапия при кровопотере. Профилактика и лечение расстройств гемостаза при лечении массивной кровопотери

Большой опыт успешного лечения массивных, в том числе экстремальных, кровопотерь позволяет утверждать, что в подавляющем большинстве случаев можно предотвратить их наиболее опасное осложнение - неконтролируемое коагулопатическое кровотечение, неминуемо приводящее к смерти. Так, в наших наблюдениях последних лет (с 7998 г. ежегодно более 200 случаев операционной кровопотери более 50% ОЦК) смертность от кровотечения и гиповолемического шока составляет 3,8-6%, причем все эти случаи приходятся на высокотравматичные продолжительные вмешательства с потерей более 200% ОЦК. Из 8 наших пациентов, операции у которых сопровождались потерей более 20 л крови (до 25 л), 7 ее перенесли [11].

Профилактика и лечение расстройств гемостаза основываются на следующих принципах:

недопущение развития тяжелой гиповолемии и шока;

максимально приемлемая гемодилюция (менее опасна, чем ДВС);

при потере более 50% ОЦК - переливание СЗП в качестве средства, нормализующего плазменный гемостаз;

своевременное назначение апротинина.

Адекватная анестезиологическая защита и энергичная превентивная внутривенная инфузия - основа основ благоприятного течения операции, сопровождающейся МОК Максимально допустимая гемодилюции на этапах операции до выполнения основного хирургического гемостаза позволяет снизить потери форменных элементов и факторов свертывания как прямым путем (кровь вытекает пополам с плазмозаменителем), так и за счет предотвращения ДВС с развитием коагулопатии потребления.

Лишь своевременное включение в схему ИТТ быстрого переливания значительной дозы СЗП (10-15 мл/кг и более) позволяет поддерживать коагуляционныш потенциал. При очень большой потере крови (>100% ОЦК), когда дальнейшее переливание КП становится небезопасным, интенсивная инфузия СЗП обеспечивает необходимое коллоидно-осмотическое давление крови.

Важную роль в профилактике развития неконтролируемой коагулопатии играет применение апротинина (трасилола, гордокса, контрикала) в дозах до 2-3 млн КИЕ. Полагают, что апротинин действует путем ингибирования избыточного фибринолиза и стабилизирует агрегационную функцию тромбоцитов.

78. Аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона) возникает при аспирации содержимого желудка в дыхательные пути, вызывая острую дыхательную недостаточность с последующим присоединением инфекции.

Этиология. Наиболее часто аспирационный пневмонит встречается при общей анестезии на фоне полного желудка. Реже при тяжелом алкогольном опьянении, различных коматозных состояниях сопровождающихся рвотой, самопроизвольной аспирацией желудочного содержимого, у женщин на 20-23 неделе беременности при несостоятельности кардинального жома.

Патогенез.

Возможно попадание частиц непереваренной пищи с желудочным соком нейтральной (слабокислой) реакции в дыхательные пути, в результате чего происходит их механическая закупорка на уровне средних бронхов, вызывая острую дыхательную недостаточность.

В дыхательные пути попадает сильно кислый желудочный сок (возможно без примеси пищи), который вызывает химический ожог слизистой трахеи и бронхов, с дальнейшим развитием отека слизистой, что приводит к бронхиальной обструкции.

Клиническая картина. Наблюдают три этапа протекания аспирационного пневмонита:

Возникает острая дыхательная недостаточность в результате рефлекторного бронхиолоспазма, с возможной смертью от удушья.

Если больной остается жив, то через несколько минут наблюдается клиническое улучшение его состояния в результате частичного самопроизвольного купирования бронхиолоспазма.

Появляется и быстро нарастает отек и воспаление бронхов, что вызывает нарастание признаков острой дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь при аспирационном пневмоните включает следующие мероприятия:

Незамедлительная санация полости рта и носоглотки, интубация трахеи, перевод на искусственную вентиляцию легких, аспирационная санация трахеи и бронхов.

Искусственная вентиляция легких в режиме положительного давления клапана выдоха, используя гипервентиляцию с ингаляцией 100% кислорода.

Аспирация содержимого желудка.

Санационная бронхоскопия.

Симптоматическая, противоотечная, противовоспалительная терапия.

При появлении лихорадки, лейкоцитоза (других признаков инфекции) показано проведение антибиотикотерапии. Первоначально применение антибиотиков не рекомендовано при условии, что не произошла аспирация из кишечника в случае кишечной непроходимости, т.к. содержимое желудка стерильно.

В случае кишечной непроходимости при аспирации показано применение ударных доз антибиотиков пенициллинового ряда в сочетании с аминогликозидами.