13.Предоперационная подготовка больных с острой кровопотерей. Выбор метода анестезии.

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и гипоксии. Тяжесть патофизиологических сдвигов определяется как скоростью кровопотери, так и ее объемом. Продолжающееся артериальное кровотечение приводит к быстрому снижению ОЦК, как следствие возникает патологическое несоответствие между вместимостью сосудистого русла и оставшимся относительно малым ОЦК, развиваются прогрессирующая гипотония, централизация кровообращения. Большая скорость кровопотери не позволяет эффективно включиться одному из главных физиологических механизмов компенсации кровопотери - аутогемодилюции. Аутогемодилюция в свою очередь состоит из быстрой первой фазы и замедленной второй фазы. Первая фаза, продолжающаяся первые 2-6 ч с момента начала кровотечения, позволяет восстановить до 25% ОЦК. Скорость перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло и соответственно аутогемодилюции в первой фазе составляет до 2 мл/мин. Вторая фаза более продолжительна, требует от 12 до 48 ч и должна приводить к практически полному восстановлению ОЦК. Второй механизм быстрой компенсации кровопотери - нервный - приводит к спазму сосудов и тем самым уменьшению вместимости сосудистого русла, что влечет за собой гипоперфузию тканей и служит пусковым механизмом централизации кровообращения с повышением венозного возврата. Следует отметить, что при падении АД ниже 50 мм рт. ст. компенсация гемодинамики путем повышения тонуса сосудов становится малоэффективной.

Стратегический план коррекции кровопотери на основе ее патогенеза должен предусматривать компенсацию гемоциркуляции как на макро-, так и на микроуровне, имеющую конечной целью нормализацию доставки и потребления кислорода. Коррекция макроциркуляции, а именно - поддержание сердечного выброса, необходима для обеспечения доставки и потребления кислорода, а также обеспечения венозного возврата, достаточного для функционирования сердечно-сосудистой системы. В связи с этим программа инфузионной терапии при остром гастродуоденальном язвенном кровотечении включает:

восполнение внутрисосудистого объема жидкости как непосредственно инфузией растворов, так и опосредованно, в результате мобилизации жидкости из интерстиция, что приводит к увеличению сердечного выброса и препятствует бесконтрольной централизации кровотока (коллоиды, кристаллоиды);

восполнение плазменных факторов свертывающей и противосвертывающей системы для одновременного обеспечения устойчивого локального гемостаза и профилактики развития ДВС-синдрома (свежезамороженной плазмы не менее 1 л);

активное воздействие на микроциркуляторный компартмент улучшением реологических свойств крови и непосредственная доставка кислорода на периферию (реологически активные коллоиды, перфторорганические эмульсии);

восполнение количества циркулирующих эритроцитов, достаточное для исключения гемического компонента гипоксии (эритроцитная масса, отмытые эритроциты).

14.Выбор метода обезболивания.

При травматическом и геморрагическом шоке выбор вида и метода анестезии зависит от локализации, характера и тяжести повреждения, фазы шока, степени кровопотери и индивидуальных особенностей организма (возраст, сопутствующие заболевания, непереносимость лекарственных средств, психическое и физическое состояние и др ).

В зависимости от тяжести общего состояния и ряда других факторов используют различные методы общей анестезии.

От регионарной анестезии в «чистом» виде лучше воздержаться, поскольку у таких пациентов, как правило, невозможно использовать полноценные дозы местного анестетика из-за вероятности развития опасной для жизни гипотонии. Уменьшение же дозы вводимого препарата снижает эффективность обезболивания. Кроме того, на фоне выраженного болевого синдрома, психоэмоционального возбуждения или, наоборот, депрессии, обусловленной введением наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе, трудно правильно выполнить проводниковую стволовую анестезию, в частности, получить парестезию при поиске нерва Более оправдано использование эпидуральной и проводниковой блокад в качестве одного из компонентов сочетанной анестезии Это позволяет уменьшить поступление афферентной импульсации в ЦНС и оптимизировать анестезиологическое обеспечение опе­раций.

При выборе общего анестетика необходимо учитывать его влияние на гемодинамику Следует воздерживаться от использования веществ, обладающих кардиодепрессорным эффектом (барбитураты, фторотан) Если обстоятельства не позволяют применить другое анестезиологическое средство, риск анестезии существенно возрастает из-за опасности развития неуправляемой гипотензии пострадавшим и больным с шоком и кровопотерей противопоказано применение при нейролептаналгезии больших доз дроперидола

С современных позиций при неотложных операциях у данного контингента пострадавших и больных больше всего подходят атаралгезия и другие варианты многокомпонентной общей анестезии, предусматривающие достижение сильной избирательной аналгезии фентанилом и обеспечение нейровегетативного компонента защиты совместным или раздельным введением бензо-диазепинов и небольших доз нейролептиков.

При небольших оперативных вмешательствах, особенно на конечностях, методом выбора является кетаминовая анестезия. . Обеспечение адекватной оксигенации — одно из важнейших условий проведения анестезии при шоке и кровопотере. При всех полостных операциях, а также у пациентов, находящихся в состоянии шока 2—3-й степени или терминальном состоянии, в обязательном порядке следует использовать эндотрахеальный метод с ИВЛ.