22. Пациент 45 лет, оступился на лестнице, в результате чего правая стопа чрезмерно согнулась в тыльную сторону, Сразу появилась острая боль в голеностопной области. Наступить на ногу не смог.

При осмотре отмечается эквинусная деформация стопы, кожа сзади голеностопного сустава натянута, бледная, снижена чувствительность на подошве , 1 палец в положении подошвенного сгибания.

- Предположительный диагноз; закрытый перелом костей, образующих голеностопный сустав(передней части большеберцовой кости, лодыжки)( возникнуть от резкого тыльного сгибания стопы, когда блок таранной кости упирается в передний край нижнего эпифиза большеберцовой кости и его отламывает.) с подвывихов стопы вперед

- Дополнительные методы диагностики; рентген в нескольких проекциях, КТ

- Тактика лечения пациента.

лечение консервативное. Вправление производят под местным обезболиванием или наркозом.  Положение больного и травматолога обычное при репозиции переломов лодыжек. Одной рукой травматолог охватывает область голеностопного сустава больного спереди, другой — нижнюю треть голени сзади; эта рука служит противоупором. Стопе придают положение подошвенного сгибания, в это время травматолог стремится оттянуть стопу книзу и переместить ее кзади. Путем натяжения переднего отдела капсулы голеностопного сустава и его связок происходят смещение переднего отломка нижнего эпифиза болыпеберцовой кости книзу и вправление подвывиха стопы. Накладывают U-образую и подошвенные гипсовые лонгеты и циркулярными ходами гипсового бинта превращают их в «сапожок». Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5 мес. Затем проводят восстановительное лечение.  В отдельных случаях, когда консервативно не удается вправить отломок переднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости, осуществляют открытое вправление. Операцию производят из переднего доступа. После обнажения отломка, удаления гематомы из области сустава производят репозицию отломка и фиксируют его спицами или винтом. Накладывают гипсовую повязку в виде сапожка. Дальнейшее лечение, как при закрытой репозиции. Возможен также чрескостный остеосинтез по Илизарову. 

23. Пациент 35 лет во время автодорожного происшествия, ударился о приборную панель областью левого надколенника, почувствовал резкую боль в области левого коленного сустава.

При осмотре отмечается увеличение объема левого коленного сустава, болезненность при попытке выполнения активных и пассивных движений.

Активное разгибание в левом коленном суставе отсутствует, пальпаторно западение (щель) между фрагментами надколенника.

- Предположительный диагноз; закрытый перелом надколенника левого коленного сустава

- Дополнительные методы диагностики; рентген в двух проекциях

- Тактика лечения пациента;

При переломе надколенника без смещения или со смещением не более, чем на 0,5 см, показано консервативное лечение – фиксация конечности задней гипсовой шиной на срок 2-3 недели. Пациенту разрешают ходить на костылях. После снятия шины назначаютлечебную физкультуру, массаж и физиолечение: УВЧ, электрофорез, магнитолазеротерапия и др. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца.

Перелом надколенника со смещением отломков более, чем на 0,5 см является показанием к операции. Могут применяться различные методики с использованием шва мягких тканей, костного шва и мышечно-сухожильной пластики. Самый популярный метод – операция Берже-Шультце (сближение отломков с последующим прошиванием мягких тканей вокруг надколенника). Срок иммобилизации в послеоперационном периоде составляет 1 месяц. После снятия гипсовой шины назначают массаж, физиопроцедуры и лечебную гимнастику.

При многооскольчатых переломах в некоторых случаях (наличие мелких отломков, невозможность восстановления надколенника) применяют иссекающие операции – удаление костных фрагментов или всего надколенника. Если есть возможность сохранить коленную чашечку, иссекающие операции проводить не рекомендуется.

Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести повреждения и колеблются от 2 месяцев при неосложненных переломах надколенника до 3 месяцев при переломах с повреждением сухожилия четырехглавой мышцы бедра.