1.Пациентка м 80 лет, получила травму в результате падения с высоты собственного роста, на правый бок.

Жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава.

При осмотре пациентка занимает вынужденное положение, правая нижняя конечность укорочена, наружная ротация правой стопы, положительный симптом «прилипшей пятки», движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезнен.

- Предположительный диагноз;

- Дополнительные методы диагностики;

- Тактика лечения пациентки.

Закрытый перелом шейки (внутрисуставной) правой бедренной кости со смещением.

Рентгенография в двух проекциях: переднезадней и аксиальной. Определение общего соматического статуса.

Лечение.

При тяжелых сопутствующих заболеваниях- консервативное:

-иммобилизация конечности

-скелетное вытяжение

Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 4-6 мес. и больше. Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения проводят над мыщелками бедра. При переломах со смещением отломков под местной анестезией новокаином проводят репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри и отводят. С первых же дней после наложения системы для вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц туловища и конечностей.

Скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения применим там, где можно надеяться на сохраненную васкурялизацию головки бедренной кости, а значит и на относительно скорое сращение. При отсутствии этого условия необходимо перейти на оперативное лечение. 

Предпочтение - оперативному лечению.

У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом.  Протезирование может быть однополюсным или тотальным (полным).  Однополюсное протезирование проводится у людей пожилого возраста с наличием других отягощающих заболеваний, и если после лечения будет небольшая нагрузка на сустав (перемещения пациента в пределах квартиры). В том случае, когда предполагается, что пациент после операции возвращается к достаточно активной жизни, проводится тотальное протезирование, позволяющее сохранить функцию тазобедренного сустава в почти полном объеме.  При однополюсном протезировании протезом заменяется головка и шейка бедренной кости. Головка непосредственно контактирует с поверхностью хряща суставной впадины. Такая операция малотравматична и позволяет достаточно в скором времени выполнять движения в суставе и подниматься с постели. Но при увеличении нагрузки и длительном использовании сустава суставная впадина может постепенно стираться и существует опасность провала протезированной головки в полость малого таза через истонченную стенку суставной впадины.  Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, головку бедренной кости и бедренный компонент – ножку. Головка делается в виде двух полусфер, вложенных одна в другую (по типу кукол-матрешек), при этом движения в таком суставе происходят между полусферами головки, что позволяет уменьшить износ и разрушение суставного хряща. Такие эндопротезы называют биполярными.Вертлужный компонент – чаша - крепится в вертлужной впадине таза с помощью костного клея или импланты фиксируются в кости за счет плотной посадки. Затем в них врастает костная ткань. Движения в суставе после операции начинают уже в первые сутки. На второй день назначается дыхательная гимнастика, лечебная физкультура для мышц конечностей в виде изометрических упражнений. Выполняются легкие сгибательные движения в тазобедренном суставе. Пациент уже может садиться в постели. Ходьба с помощью костылей рекомендуется на третьи сутки. Обращается внимание на правильное положение ноги при ходьбе, для профилактики вывиха не полностью укрепившегося сустава. После выписки из стационара, пациент должен ограничивать нагрузку на сустав (ходьба с помощью костылей) до 6-8 недель после оперативного лечения. Затем рекомендуется ходьба с тростью. При бесцементной фиксации сустава ходить с костылями необходимо до 3 месяцев. Затем возможна полная нагрузка на сустав. 

Отличие цементных и бесцементных моделей эндопротезов тазобедренного сустава заключается в принципе их фиксации. Бесцементные компоненты эндопротеза покрыты пористым или гидроксиапатитовым покрытием, устанавливаются в кость по методу «плотной посадки» и впоследствии кость врастает в поверхность импланта. Цементные эндопротезы фиксируются в кости специальным полимерным цементом, как правило изготовленным из полиметилметакрилата.

 Погружной остеосинтез является органосохраняющей операцией. Применяется если другие методы оперативного лечения выполнить не представляется возможным.

Проведение закрытого остеосинтеза считается более предпочтительным, так как при этом травматичность операции значительно снижается. При выборе способа остеосинтеза следует отдавать предпочтение так называемому динамическому, мультиостеосинтезу как наименее травматичному. Лучшим фиксатором для этой цели служит комбинация из 2 - 3 спонгиозных винтов, введенных параллельно. Следует также отметить, что остеосинтез должен проводиться в наиболее ранние сроки, лучше в первые часы после травмы. К сожалению далеко не всегда можно надеяться на возможность применения органосберегающей операции, так как аваскулярное состояние головки бедренной кости, возникшее в результате травмы, обуславливает ее некроз, или столь длительное сращение, которое не возможно обеспечить существующими фиксаторами. В данном случае речь идет о нестабильном характере перелома, когда любой фиксатор теряет стабильность прежде, чем наступает сращение. В этих ситуациях применяется удаление головки бедра. Однако, как самостоятельная операция, оно в настоящее время применяться не должно. 

Медикаментозная терапия: дезинтоксикация, купирование болей, АБ, кальций Д3 Никомед.

иммобилизация