ГБОУ ВПО НижГМА

Министерство здравоохранения РФ

Кафедра факультетской и клинической педиатрии

Заведующая кафедрой д.м.н. Лукушкина Е. Ф.

Учебная история болезни По циклу «Детские болезни»

Выполнил: студент 4 курса , педиатрического ф-та,412 группы , Сулейманов А.С.

Проверила: Лазарева Л. П.

Нижний Новгород

2014г.

1. Официальный анамнез.

ФИО ребенка: Кочнев Евгений Александрович

Дата и год рождения: 24.06.2005г.

Возраст ребенка: 8 лет 11 месяцев

Адрес постоянного места жительства: г. Н.Новгород, Нижегородский р-он, ул. Бринского, д. 5/2, кв. 176.

Дата поступления в клинику: 27.05.2014г.

Кем направлен: ДОП

Диагноз клинический по классификации:

• Основной: Бронхиальная астма, атопическая, лёгкое, персистирующее течение, неконтролируемая, приступный период.

• Сопутствующий: Аллергический ренит, период обострения.

2. Жалобы больного

Жалобы на одышку, затруднение выдоха, сухойкашель, насморк, свисты, хрипы, выслушивающиеся на расстоянии. Принимает вынужденное сидячие положение. Увеличение температуры тела до 37,2. Беспокойство.

3. Анамнез заболевания.

С осени 2013 года на фоне фебрильной температуры появился сухой, малопродуктивный, приступообразный кашль, усиливающийся в ночные часы,дистанционные хрипы, экспираторная одышка. Консультирован педиатром по месту жительства, назначен курс терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами, наблюдалась положительная динамика. Подобная картина рецидивировала на фоне ОРИ зимой 2014 года, приступ купирован бронхолитиками, проводился короткий курс ГКС. Весной 2014 года вновь появились сухой малопродуктивный кашль, экспираторная одышка. Консультирован аллергологом по месту жительства, устоновлен диагноз бронхиальная астма, рекомендована консультация аллергологов НОДКБ.

Впервые консультирован аллергологом НОДКБ в мае 2014 года в приступном состоянии,рекомендована госпитализация в специализированное отделение.

Госпитализирован в аллергологическое отделение с целью постановки клинического диагноза, прохождения лабораторно-инструментального обследования и подбора адекватной базисной и симптомотической терапии.

4. Анамнез жизни.

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Сведения о семье больного ребенка.

1. Матери

Ф.И.О.: Кочнева Мария Геннадьевна

Возраст: 34 года

Образование: педагогическое

Профессия: воспитатель детского сада

состояние здоровья, профессиональные вредности и вредные привычки: на здоровье не жалуется, профвредности и вредные привычки отрицает.

2. Отца

Ф.И.О.: Кочнев Александр Викторович

Возраст: 35 лет

Образование: политехническое

Профессия: инженер

состояние здоровья, профессиональные вредности и вредные привычки: на здоровье не жалуется, профвредности отрицает, курит

БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Антенатальный период.

Ребёнок от 5 беременности, 2 родов. (3 мед.аборта, 1 роды срочные).

Течение настоящей беременностибез патологий.

Интранатальный период: роды преждевременные ,на 36 недели.

Период новорожденности.

Доношен, недоношен, масса тела при рождении 2800гр., длина тела при рождении 48 см., закричал сразу, оценка новорожденного по шкале Апгар 7/8.

Вскармливание ребенка.

На грудном вскармливании до 2,5 лет. Прикорм введён в 6 месяцев. В 2,5 года переведён на общий стол. Проявлений дерматита не отмечалось. Питание ребенка в настоящее время (для детей первого года жизни указать примерное меню ребенка до заболевания).

Заключение по рациональному вскармливанию ребенка.

Психомоторное и физическое развитие ребенка не первом году

Оценка психомоторного развития по линиям развития.

Оценка по классификации.

Динамика нарастания веса и роста по месяцам.

Заключение о психотропном и физическом развитии ребенка на первом году..

Сведения о профилактических прививках.

Прививки по индивидуальному графику, поствакцинальный период спокойный.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на продукты питания, лекарственные препараты отрицает.

Трансфузионный анамнез.

Переливаний цельной крови, её компанентов и кровезаменителей не производилось.