Патогенез ахз

Иммуноопосредованный механизм - цитокины и клетки РЭС вызывают изменения в гомеостазе железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности жизни эритроцитов.

Инфекция или активация злокачественных клеток сопровождаются:

-Аутоиммунной дизрегуляцией Т-лимфоцитов (CD3) и моноцитов;

-Продукцией цитокинов – интерферона γ (ИНФ-γ), фактора некроза опухоли α (ФНОα), интерлейкинов 1,6,10 (ИН 1, ИН-6,ИН-10);

• В результате действия ИН-6 и липополисахарида повышается продукция в печени острофазового белка гепсидина;

• Гепсидин ингибирует абсорбцию железа в ДПК;

• Интерферон γ и липополисахарид повышают экспрессию на макрофагах транспортера двухвалентных металлов и стимулируют захват макрофагами Fe++;

• ИН-10 регулирует экспрессию трасферриновых рецепторов и повышает поступление через эти рецепторы в моноциты железа;

• ИФН-γ и липополисахарид подавляют экспрессию макрофагами транспортера железа, ингибируя экспорт железа из макрофагов;

• Ингибирующий эффект ИНФγ, ФНОα, ИЛ-1 на рост колониеобразующих единиц, индукция апоптоза, ослабление образования эритропоэтина, его биологической активности;

• Цитокины оказывают прямое токсическое действие на эритроидные предшественники (рис. 1).

Рисунок 1

Несколько иные механизмы лежат в основе развития анемий при хронических болезнях почек:

• Почки принимают участие в кроветворении (синтез эритропоэтина). При ХБП выработка эритропоэтина почками уменьшается;

• Уремические токсины оказывают угнетающее действие на костномозговое кроветворение;

• Почки принимают участие в синтезе урокиназы. Поэтому при ХБП наблюдается неполноценный гемостаз: склонность к кровотечением из желудочно-кишечного тракта (язвы и эрозии при уремии), гемолиз, кровоподтёки. В результате кровопотери и нарушений всасывания железа развивается железодефицитная анемия;

• Существенное влияние также оказывают воспаление/инфекция с развитием анемии хронических заболеваний, нутритивные агенты (дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты, белково-энергетическая недостаточность);

• Кровопотери при диализе;

• Сокращение жизни эритроцитов (примерно 80 дней у больных на диализе по сравнению со 120 днями у здоровых лиц);

• Неэффективный транспорт железа;

• Внутрисосудистый механический гемолиз при ДВС-синдроме.

Специфических клинических проявлений при АХЗ нет. У больных как правило отсутствуют признаки гипосидероза, отсутствует желтушность и спленомегалия, если они не обусловлены основным заболеванием.

Лабораторная картина анемии хронических заболеваний имеют следующие характерные особенности:

1. Эритроциты нормохромны и имеют обычные размеры и форму;

2. Количество эритроцитов и тромбоцитов как правило не отличается от нормальных значений;

3. Нормальный уровень ретикулоцитов;

4. Нормальный уровень запасов железа нормальные показатели железосвязывающей способности сыворотки, нормальная концентрация ферритина.

5. высокая концентрация ингибиторов гемопоэза (ФНОα, ИН-1 и пр.).

Дифференциальный диагноз АХЗ следует проводить прежде всего с железодефицитными анемиями. Он основывается на оценке показателей обмена железа (табл. 2).

Таблица 2.

Содержание в сыворотке крови	АХЗ	ЖДА
железо	понижение	Понижение
Трансферрин	Понижение,N	Повышение
ферриттин	N,повышение	повышение
Уровень цитокинов	повышение	норма

Лечение АХЗ предполагает:

1. Лечение основного заболевания;

2. Переливание эритроцитарной массы при наличии показаний (гемоглобин менее 70 г/л, нарушение гемодинамики или состояний эквивалентных гемодинамическим расстройствам);

3. Ферротерапия при наличии абсолютного или функционального дефицита железа, причем должно говорить о назначении препаратов парентерального железа;

4. Эритропоэтины, для назначения которых есть определенные показания:

   • Подготовка больного к оперативному лечению;

   • Необходимость в проведении химио- или лучевой терапии;

   • Тяжело протекающая АХЗ при воспалительных заболеваниях или хронических болезнях почек.

   • Антиоксиданты при резестентности к эритропоэтину;

   • Андрогены у мужчин старше 50 лет.

Следует отметить, что при терапии эритропоэтинами могут наблюдаться побочные эффекты, представленные:

• прогрессированием гипертензии

• судорожным синдромом

• гиперкалиемией

• тенденцией к повышению тромбообразования

• гриппоподобным синдромом

Лечение эритропоэтинами предполагает проведение двух этапов терапии. Первый этап – фаза коррекции включает назначение эпоэтинов (эральфон, эпрекс) в дозе 60-90 МЕ/кг/неделя (20-30 МЕ/кг подкожно 3 раза в неделю). Вторая фаза – поддерживающая терапия – 40-50 МЕ/кг/неделя один раз в неделю.

Помимо эритропоэтинов короткого действия в лечение могут быть использованы пролонгированные средства – аранесп, мирцера.

Подводя итог обсуждению анемий хронических заболеваний, следует упомянуть о возможности развития анемий при заболеваниях щитовидной железе. При гипотиреозе причиной анемии является дефицит железа. При гипертиреозе в основе анемического состояния лежит дефицит фолиевой кислоты.

При заболеваниях печени (гепатиты, циррозы) анемии могут быть связаны с гемолизом (симптоматическая АИГА), дефицитом фолиевой кислоты, дефицитом железа при кровопотере. Вирусные интервенции при гепатитах могут осложняться депрессиями кроветворения.

И, наконец. В клинической практике могут иметь место ситуации, когда все перечисленные выше патогенетические варианты анемий отвергнуты, а попытки лечения препаратами железа, витамином В12, фолиевой кислотой и даже кортикостероидами не эффективны. Значит ли это, что наши диагностические возможности исчерпаны?

В подобных ситуациях необходимо провести диагностический поиск в рамках миелодиспластического синдрома.

Миелодиспластический синдром (МДС) – клональное заболевание системы кроветворения, характеризующееся неэффективным гемопоэзом. Причинами неэффективного гемопоэза является ускорение апоптоза.

Из всего многообразия клинических и лабораторных проявлений МДС с точки зрения дифференциального диагноза анемий интерес представляют следующие.

1. Рефрактерная анемия, которая представлена анемией, признаками дизэритропоэза менее чем в 10% клеток миелоидного ряда и обнаружением менее 5% бластов в костном мозге при его цитологическом исследовании.

2. Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами, характеризующаяся наличием анемии, отсутствием бластоза в периферической крови и костном мозге, дизэритропоэзом и обнаружением менее 5% бластных клеток и боле 15% кольцевых сидеробластов в костном мозге.

3. 5q-синдром, представленные помимо анемии, отсутствием бластов, дизэритропоэзом и изолированной делецией 5q, что выявляется при цитогенетическом исследовании.

План обследования больных с подозрением на МДС весьма объемен. Он включает помимо исследования периферической крови и костного мозга (цитологическое, гистологическое и цитогенетическое), иммунофенотипирование клеток костного мозга методом проточной цитофлюометрии, исследование на наличие вирусов гепатитов, Эпштейна-Барр, цитомегаловируса, простого герпеса, определение уровня эритропоэтина и пр. пр. пр.

Дифференциальный диагноз при подозрении на МДС необходимо проводить с мегалобластными анемиями, апластической анемией, ночной пароксизмальной гемоглобинурией, острым эритромиелозом, хроническим активным гепатитом, системной красной волчанкой, лимфопролиферативными заболеваниями, милиарным туберкулезом, свинцовой интоксикацией. У больных пожилого возраста необходимо исключить вторичных характер анемии на фоне опухолевого процесса.

Тактика лечения МДС зависит от клеточности костного мозга. При гипоклеточном костном мозге и уровне бластов менее 5% первый этап терапии предполагает назначение циклоспорина, второй антитимоцитарного иммуноглобулина, третий сплеэктомию. При концентрации эндогенного эритропоэтина менее 500ед/кг используют эритропоэтин.

При нормо/гиперклеточном костном мозгеи уровне бластов менее 5% начинают терапию с эритропоэтина. На втором этапе лечения проводится спленэктомия. В последующем возможно использование интерферона α и азацитидина (гипометилирующие средства).