Мегалобластные анемии.

Вторым патогенетическим вариантом анемий, имеющим не меньшее значение в структуре заболеваемости, особенно в Пермском крае, являются РНК- ДНК-зависимые анемии (мегалобластные анемии), которые являются следствием дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.

Дифференциально диагностическими критериями мегалобластных анемий могут быть:

1. Клинические особенности заболевания;

2. Показатели общего анализа крови;

3. Концентрация витамина В12 и фолиевой кислоты;

4. Оценка эффективности проводимой терапии.

Теперь по порядку.

В клинической картине витамин В12-дефицитной анемии (В12ДА) представлены следующие синдромы:

1. Циркуляторно-гипоксический синдром, особенностью которого является бледно-желтушная окраска кожных покровов с одутловатостью лица;

2. Синдром неврологических расстройств – фуникулярный миелоз, проявляющийся чувствительными полиневритами за счет поражения миелиновой ткани боковых рогов спинного мозга;

3. Симптомокомплекс субгемолиза, обусловленный костномозговой гибелью эритрокариоцитов, и представленный умеренной желтушностью кожи и слизистых, а также увеличением концентрации свободного билирубина в крови;

4. Возможным поражением желудка (атрофический гастрит), которое, в отличие от ЖДА, имеет первичный характер.

Изменения периферической крови при В12ДА столь характерны, что в значительной степени позволяют подтвердить диагноз мегалобластной анемии:

1. Гиперхромная анемия ;

2. Трехростковая цитопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз;

3. При просмотре мазка крови обнаруживаются мегалобласты, макроциты, гиперсегментированные ядра нейтрофилов, а в эритроцитах тельца Жолли и кольца Кебота (Рис. 2)

Весьма важным диагностическим критерием являются результаты цитологического исследования костного мозга, при котором, как правило, обнаруживается мегалобластический тип кроветворения («синий костный мозг»).

Рисунок 2.

Завершающими диагностическими исследованиями является исследования концентрации в крови витамина В12 и/или фолиевой кислоты, позволяющие однозначно высказаться в пользу конкретного заболевания – В12ДА или фолиеводефицитной анемии (ФДА).

При невозможности провести исследование концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты диагностический поиск должен быть продолжен. Необходимо вернуться к клинической картине заболевания, поскольку между В12ДА и ФДА существуют некоторые различия:

1. При ФДА не бывает фуникулярного миелоза;

2. При ФДА не бывает глоссита и других поражений желудочно-кишечного тракта.

Решающее значение в подобных ситуациях будет иметь оценка эффективности проводимой терапии с развитием ретикулоцитарного криза на 5-7 сутки терапии.

Определением патогенетического варианта заболевания завершается второй этап диагностического поиска при гиперхромных, мегалобластных анемиях. Третьим этапом диагностики является поиск причины дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.

Причинами дефицита витамина В12 могут быть следующие заболевания и состояния:

1. Алиментарный дефицит витамина В12;

2. Повышение потребностей (беременность, гипертиреоз);

3. Нарушение всасывания (недостаточность внутреннего фактора, патология тонкого кишечника);

4. Конкурентное потребление (инвазия широким лентецом, «слепая петля»);

5. Дефицит транскобаламина – 2;

6. Отсутствие рецепторов к витамину В12 в тонком кишечнике.

По мере уточнения причины патологического процесса проводится этиологическая терапия (дегельментизация, лечение дисбиоза, ферментативные средства и пр.).

Одновременно с поиском причины дефицита цианкобаламина проводится лечение, эффективность которого также является критерием диагноза.

Лечение витамин-В12-дефицитной анемии предполагает назначение витамина В12 (цианкобаламина) в дозе 400-500 мкг/сутки. При наличии фуникулярного миелоза доза витамина В12 увеличивается до 1000 мкг/сутки и вводится до купирования неврологической симптоматики.

Критериями эффективности терапии В12ДА анемий являются:

1. Субъективное улучшение состояния пациента через 48-72 часа терапии;

2. Ретиткулоцитарный криз на 5-7 сутки терапии;

3. Прирост уровня гемоглобина и количества эритроцитов на второй неделе терапии

4. Нормализация анализа крови через 3-4 недели терапии.

Неэффективности терапии В12ДА или рецидив заболевания указывает на:

• Неправильный диагноз;

• Наличие сопутствующей патологии (рак, полипоз и пр.);

• Недостаточная доза витамина В12;

• Недостаточная продолжительность терапии;

• Инвазия широким лентецом.

Причинами дефицита фолиевой кислоты могут быть:

1. Алиментарный дефицит фолиевой кислоты;

2. Нарушение метаболизма фолиевой кислоты при алкоголизме, дефицит ферментов, медикаментозная терапия антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными средствами, туберкулостатическими препаратами;

3. Повышенная потребность при беременности, гипертиреозе, псориазе, гемолизе, опухолевых процессах;

4. Нарушения всасывания.

При развитии дефицита фолиевой кислоты она назначается в дозе 5-15 мг/сутки до нормализации анализа крови. Одновременно, при возможности устраняется причина дефицита фолатов.