Гемолитические анемии

Гемолитические анемии – это группа анемий, обусловленная укорочением продолжительности жизни эритроцитов. Постановка диагноза гемолитической анемии (ГА) как правило не вызывает больших проблем, в связи с достаточно характерной клинической картиной заболевания, в которой можно выделить следующие клинические синдромы и лабораторные проявления.

Следует отметить, что в зависимости от места секвестрации эритроцитов все гемолитические анемии подразделяются на две группы – анемии с внутриклеточным и внутрисосудистым разрушением клеток эритроидного ряда.

Для гемолитических анемий с внутриклетоной секвестрацией эритроцитов характерны:

1. Синдром гемолиза, проявляющийся желтухой с лимонно-желтым оттенком, изменением цвета мочи, спленомегалией.

2. Интоксикационный синдром с повышением температуры тела.

3. Циркуляторно-гипоксический (анемический) синдром, особенностью которого является быстрые темпы нарастания (гемолитический криз).

4. При дебюте заболевания в детском возрасте возможно формирование костных дефектов, обусловленное гиперплазией кроветворящего костного мозга.

5. Лабораторный симптомокомплекс, представленный нормохромной анемией, ретикулоцитозом, увеличением концентрации свободн6ого билирубина, появлением уробилина в моче и нарастанием концентрации стеркобилина в кале.

Гемолиз внутрисосудистый имеет ряд клинических особенностей:

1. Бледность превалирует над желтухой;

2. Моча имеет бурый, черный цвет за счет свободного гемоглобина и гемосидерина;

3. Спленомегалия незначительная или вообще отсутствует;

4. В крови появляется свободный гемоглобин, а в моче гемосидерин.

Определением патогенетического варианта анемии и определения места секвестрации эритроцитов первый этап диагностического поиска при гемолизе можно считать завершенным. На втором этапе обследования необходимо установить нозологический диагноз.

Классификация гемолитических анемий достаточно сложна и громоздка. Прежде всего все гемолитические анемии подразделяются на две группы – врожденные и приобретенные. В свою очередь врожденные подразделяются:

1. Мембранопатии – болезнь Минковского – Шоффара (наследственный микросфероцитоз), наследственный овалоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и пр. – в основе которых лежат дефекты белкового или липидных слоев мембраны эритроцита;

2. Ферментопатии – дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), дефект пируваткиназы, глютатион-редуктазы и других ферментов пентозно-фосфатного и лимонно-кислого циклов.

3. Гемоглобинопатии – таласеми, серповидно-клеточная анемия – обусловленные наличием дефектных геглобинов.

Приобретенные гемолитические анемии можно разделить на две группы – иммунные и не иммунные. Не иммунные приобретенные гемолитические анемии обусловлены:

1. Механическим травмированием эритроцитов (искусственные клапаны сердца, гемодиализ, использование аппарата искусственного кровообращения, маршевая гемоглобинурия, ДВС-синдром);

2. Дефицитом витамина Е;

3. Воздействием гемолитических ядов;

4. Приобретенные дефекты стволовой клетки – болезнь Маркиафавы-Микели.

Приобретенные иммунные гемолитические анемии подразделяются на:

1. Аутоиммунные, когда антитела вырабатываются к собственным эритроцитам

2. Гетероиммунные, при которых неполные антитела (вирусы, метаболиты лекарственных препаратов) соединяются с эритроцитами и приобретают свойства полных антигенов, что сопровождается выработкой антител;

3. Трансиммунные, когда антигены поступают через плаценту от матери к плоду;

4. Изоиммунные, развивающиеся при поступлении антигенов извне (при переливании несовместимой по какой-либо из антигенных групп крови).

И, наконец, аутоимммунные гемолитические анемии можно разделить на две группы:

1. Идиопатические, когда антилела вырабатываются к эритроцитам при срыве иммунной толерантности per se.

2. Симптоматические, при которых появление антител к эритроцитам связано с наличием какого-либо иного аутоиммунного процесса (системная красная волчанка, аутоиммунный гепатит и пр.).

Критериями диагноза одного из наиболее актуальных заболеваний из группы наследственных мембранопатий – наследственного микросфероцитоза являются:

• Синдром внутриклеточного гемолиза;

• Интоксикационный синдром при гемолитическом кризе;

• Наличие признаков мезенхимальных дисплазий (гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана, дополнительные хорды клапанов сердца и пр.);

• Отягощенная наследственность;

• Снижение осмотической стойкости эритроцитов;

• Морфологические особенности эритроцитов – микросфероцитоз (рис 3);

Рисунок 3.

• Дефект белка мембраны эритроцитов спектрина (рис 4).

Рисунок 4.

Обсуждая лечение наследственного микросфероцитоза, следует отметить, что единственным радикальным методом лечения является спленэктомия. Можно выделить следующие показания к удалению селезенки:

• Анемия тяжелой степени и часто рецидивирующие гемолитические кризы;

• Гипербилирубинемия свыше 40 мкмоль/л;

• Отставание детей в развитии;

• Желчнокаменная болезнь (одновременно с холецисэктомией);

• Наличие трофических расстройств.

При отсутствии перечисленных выше ситуаций можно обсуждать проведение консервативной терапии, которая предполагает улучшение реологии желчи, профилактику гемолитических кризов и стабилизацию мембраны (антиоксиданты).

Анемии, характеризующиеся нарушением структуры цепей глобина – гемоглобинопатии представляют собой группу заболеваний, обусловленных нарушением нормального аминокислотного строения цепей глобина. К гемоглобинопатиям относятся серповидно-клеточная анемия. Это заболевание имеет наибольшее распространение в Центральной Африке, в Индии, Иране, Турции, в Азербайджане, Грузии, на побережье Средиземного моря.

Феномен серповидности является следствием пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород. Особенно это касается гемоглобина S. Подобное явление приводит к образованию геля, в котором при микроскопии появляются кристаллы величиной до 1,5 мкм, напоминающие по форме серповидные эритроциты.

Клиническая картина гомозиготной формы гемоглобинопатии S складывается из умеренной нормохромной анемии и тромботических осложнений.

Помимо представленного выше в клинической картине заболевания может быть представлен поражением костно-суставной системы – боль и припухлость суставов стоп, кистей, голеней. Могут иметь место асептические некрозы головок бедренных и плечевых костей. У пациентов может наблюдаться башенный череп, измененные зубы.

Тромботические осложнения могут приводить к появлению болевого абдоминального синдрома, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, поражению сосудов сетчатки, головного мозга.

Спленомегалия чаще всего имеет место у детей, однако в дальнейшем она уменьшается вследствие ее фиброза епосле перенесенных инфарктов («аутопленэктомия»).

В анализе крови при серповидно-клеточной анемии могут быть:

• Нормохромная анемия;

• Ретикулоцитоз;

• Серповидно-клеточные эритроциты;

• Гипербилирубинемия.

Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S зачастую проявляется лишь в период гипоксии, вызванной различными факторами – тяжелая пневмония, во время анестезии, при больших нагрузках в горах, при подводном плавании. Тромбозы могут развиваться в любом сосудистом регионе и быть причиной фатальных исходов.

Помимо клинической картины и общего анализа крови диагностика основывается на электрофорезе гемоглобина, когда у больных помимо гемоглобина А обнаруживается гемоглобин S.

Лечение серповидно-клеточной анемии предполагает профилактику гемолитических кризов и лечение так называемых тромботических кризов.

К гемоглобинопатиям также относится талассемия – группа наследственных заболеваний, при которых нарушен синтез одной из цепей глобина.

В нормальных условиях синтез цепей глобина сбалансирован. При талассемии нарушение баланса синтеза цепей глобина приводит к тому, что цепь, которая производится в избытке откладывается в эритрокариоцитах.

Нарушением синтеза α-цепи у плода приводит к развитию водянки и внутриутробной смерти. Гемоглобин Н состоящий из β-цепей нестоек, что сопровождается выраженной гемолитической анемией.

При талассемии β оказывается много свободных α-цепей, что и является причиной неэффективного кроветворения. Гибель эритрокариоцитов, ретикулоцитов и эритроцитов становится причиной анемии. В рамках компенсаторной реакции появляются очаги кроветворения в селезенке и печени, появляются очаги кроветворения в костях, что приводит к их изменению.

Лабораторные признаки гомозиготной формы талассесии:

• Гипохромная анемия;

• Умеренный ретикулоцитоз;

• Гипербилирубинемия

• Увеличение железа сыворотки

• Увеличение содержания сидеробластов в костном мозге

• Увеличение содержания гемоглобина F до 20-30%.

Гетерозиготная форма β-талассемии характеризуется следующими клиническими и лабораторными признаками:

• Умеренная гипохромная анемия;

• Мишеневидность эритроцитов;

• Гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге;

• Содержание фетального гемоглобина 2,5-7%.

Лечение предполагает заместительную терапию эритроцитарной массой или отмытыми эритроцитами, а также профилактику развития гемосидероза внутренних органов комплексонами (десферал и пр.)

Диагностика аутоиммунных гемолитических анемий (АИГА) основывается на выявлении:

• Внутриклеточного гемолиза (АИГА с неполными тепловыми агглютининами);

• Позитивной пробы Кумбса, позитивной аггрегат-гемагглютинационной пробы.

Обнаружение антител на мембране эритроцитов предполагает назначение кортикостероидов в дозе 1 мг/кг/сутки в качестве первого этапа лечения. Оценка эффективности терапии проводится в течение 24-48 часов. В случае нормализации температуры тела, прекращения «падения» концентрации гемоглобина гемолитический криз можно считать купированным. Если этого не произошло, то обоснованным является увеличение дозы преднизолона до 1,5-2 мг/кг/сутки. При отсутствии эффекта возможна пульс-терапия метипредом.

Отсутствие эффекта диктует необходимость перехода к второму этапу лечения – спленэктомии. Третьим этапом лечения является назначение цитостатиков – винкристина, азатиоприна, циклофосфана и пр. вплоть до ритуксимаба.

Особенностями течения АИГА с полными тепловыми гемолизинами является внутрисосудистая секвестрация эритроцитов и, к сожалению, недостаточной эффективностью кортикостероидной терапии.

Клиническими особенностями АИГА с полными холодовыми агглютининами могут быть:

• Преимущественно внутриклеточный гемолиз;

• Непереносимость холода и дебют заболевания в холодное время года;

• Невозможность определения группы крови пациента;

• Частая сопряженность с опухолевыми заболеваниями (кроветворных и не кроветворных органов).

Особенностью терапии АИГА с холодовыми агглютининами является назначение уже на первом этапе терапии цитостатических средств (лейкеран, мельфалан и пр.). Возможно проведение плазмафереза в условиях постоянного подогрева крови, назначение анти- и дезагрегантов.