I этап - сбор информации

Главная роль в исследовании принадлежит расспросу. Источником информации является:

• сам пациент, который излагает свои проблемы

• члены семьи пациента

• его коллеги, друзья, случайные прохожие, т.е. люди, которые присутствовали при развитии заболевания

• врачи, медсестры, лаборанты и т.п.

• медицинская документация (амбулаторная карта, выписка из истории болезни, лабораторные данные и др.), где можно получить необходимые сведения о состоянии здоровья пациента в прошлом, использовавшихся методиках лечения, достигнутого результата

В истории болезни студент отражает на примере одного больного все четыре этапа сестринского процесса, давая обоснования своим действиям, демонстрируя - как собранная информация используется для идентификации проблем пациента в планировании и выполнении ухода, особенно ухода за больным.

Указать в учебной истории болезни паспортные данные: имя, отчество и возраст.

Выявление проблем пациента

1. Физиологических.

2. Социальных.

3. Психологических.

4. Духовных.

5. Приоритетных.

6. Потенциальных.

II этап - выделяются приоритетные проблемы пациента, к которым ставятся цели:

• краткосрочная (временная до 7 дней и реальная)

• долгосрочная (действия медсестры по профилактике данной проблемы).

III этап - планирование сестринского вмешательства

Целью данного этапа является составление индивидуального плана ухода. В плане сестринского вмешательства определяются приоритеты обслуживания. Действия медсестры должны быть направлены на достижение краткосрочной цели. При удовлетворенном состоянии пациента медсестра дает рекомендации по профилактике данной проблемы (достижение долгосрочной цели).

IVэтап - реализация сестринского вмешательства

Спланировав все мероприятия, медсестра приступает к их реализации.

Типы сестринских вмешательств:

• независимые

• зависимые

• взаимозависимые

V этап - оценка результатов сестринского вмешательства

Оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медсестре установить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности. Медсестра отмечает прогресс в улучшении состояния здоровья пациента, изменения в сторону ожидаемых результатов и достижение поставленных целей (полный, частичный, нулевой результат). Очень важна оценка реакции пациента на сестринский уход, качество оказанной помощи, полученных результатов.

Ежедневная работа студентов с пациентом фиксируется в дневнике наблюдений.

Оценка принимаемых лекарственных средств осуществляется студентом согласно таблицам.

Особое внимание уделяется в истории болезни следующему разделу "Рекомендации при выписке по реабилитации".

Студент должен дать рекомендации по питанию больного, рациональному режиму дня, его социальному поведению, обучить элементам лечебной физкультуры, массажа.

Студенту необходимо также вести работу по пропаганде здорового образа жизни.

Кроме оформления сестринской истории требуется защита истории болезни, которая проводится на практической части Итоговой аттестации по специальности по следующей схеме:

1. Представить "своего пациента" (паспортные данные, специфичность симптомов).

2. Дать общую характеристику истории заболевания, рассказать о выявленных проблемах пациента.

3. Подробнее рекомендуется остановиться на планировании и реализации. Здесь необходимо пояснить целесообразность ваших действий.

4. При оценке результатов реализации проблем пациента необходимо сделать вывод об эффективности ваших действий (полный, частичный, нулевой результат). Что, на Ваш взгляд, имело наибольшее значение в выздоровлении пациента?.

Желаем Вам успеха!!!

		Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения РФ		Медицинская документация форма № 003/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030
Наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № стационарного больного

Дата и время поступления_______________________________________________ Дата и время выписки __________________________________________

палата № _____

Отделение __________________________________________________

Переведен в отделение____ ___________________________________

Проведено койко-дней_________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови __________________Резус-принадлежность _______________________

Побочное действие лекарств (непереносимость)_______________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________

__________________________________________2. Пол___________________________

3. Возраст

(полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)___________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть), вписать адрес, указав для приезжих - область, район__________________________________________________________

населенный пункт______________, адрес родственников и № телефона_________________ ____ 5. Место работы, профессия или должность______________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;______________

для инвалидов - род и группа инвалидности, иов - да, нет подчеркнуть_____________ 6. Кем направлен больной______________________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через_____ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ___________________________________________________

9. Диагноз при поступлении____________________________________________________________________

Диагноз клинический__________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

Дата установления

__________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический а) основной:__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

б) осложнение основного_____________________________________________________

в) сопутствующий_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________