3. Нейрогенные нарушения трофики. Нейродистрофический процесс (а.Д.Сперанский). Денервационные и трофические расстройства. Метаболические, функциональные и структурные проявления нейродистрофий.

В 1823 г. французский физиолог Мажанди впервые смоделировал в эксперименте нервно-трофические нарушения. Он пересек у кролика тройничный нерв и через несколько дней отметил на стороне операции помутнение роговицы глаза с последующим ее размягчением и образованием язвы. Исследователь высказал предположение, что в организме наряду с чувствительными, двигательными и секреторными существуют нервы, определяющие обмен веществ в тканях, которые он назвал трофическими.  Открытие И.П. Павловым усиливающего нерва сердца (при раздражении которого происходило увеличение сократительной способности миокарда без изменения частоты сердечного ритма, причем и на вырезанном из организма обескровленном сердце) прямо доказало наличие трофической иннервации, то есть непосредственного воздействия нервной системы на обмен веществ в тканях.  

Когда наличие у нервов трофической функции стало доказанным, возник вопрос, а с какими нервами эта функция связана? После того, как в эксперименте было установлено, что раздражение симпатического нерва восстанавливает сократительную силу утомленной скелетной мышцы (феномен Гинецинского-Орбели), влияние на трофику тканей стали отождествлять с симпатическими воздействиями. Однако вскоре было обнаружено, что парасимпатические нервы также влияют на обмен веществ, в частности, в сердце. Затем установили, что перерезка чувствительных и двигательных нервов также является не безразличной для тканевого метаболизма. Эти факты позволили А. Д. Сперанскому высказать положение о том, что «трофическая функция как таковая не имеет точной локализации», и что «в организме нет не трофических нервов».

В настоящее время механизмы трофических влияний в достаточной степени детализированы. Установлено, что нейроны и иннервируемые ими ткани постоянно обмениваются специальными веществами (скорее всего - белковой природы), которые распространяются при аксоплазматическом токе жидкости по микротубулам аксонов. Скорость распространения этих веществ, получивших название трофогенов, достаточно высока - до 400 мм в день. Трофогены, проходя через мембраны мышечных клеток или клеток других тканей, оказывают влияние на их метаболизм. С другой стороны, определенные вещества также с аксоплазматическим током транспортируются из иннервируемых клеток в тела нейронов. Иначе говоря, нейроны и иннервируемые ими ткани составляют единый трофический контур (Г. И. Крыжановский, 1980), нарушение которого (например, перерезка соответствующего нерва) вызывает дистрофические процессы не только в тканевых клетках, но и в самих нейронах.

Эксперименты и клинические наблюдения четко свидетельствуют о том, что при достаточно глубоких расстройствах тех или иных отделов центральной нервной системы или при поражениях разных по своим функциям периферических нервов могут возникать трофические расстройства, выражающиеся в появлении пролежней, дерматитов, язв на коже и слизистых и т.д. Эти явления нередко возникают и достигают значительной выраженности и при невротических состояниях.

Нейродистрофический процесс. Это развивающееся нарушение трофики, которое обусловлено выпадением или изменением нервных влияний. Оно может возникать как в периферических тканях, так и в самой нервной системе. Выпадение нервных влияний заключается: 1) в прекращении стимуляции иннервируемой структуры в связи с нарушением выделения или действия нейромедиатора; 2) в нарушении секреции или действия комедиаторов - веществ, которые выделяются вместе с нейромедиаторами и играют роль нейромодуляторов, обеспечивающих регуляцию рецепторных, мембранных и метаболических процессов; 3) в нарушении выделения и действия трофогенов. Трофогены (трофины) - вещества различной, преимущественно белковой природы, осуществляющие собственно трофические эффекты поддержания жизнедеятельности и генетически заложенных свойств клетки. Источником трофогенов являются: 1) нейроны, из которых трофогены поступают с антероградным (ортоградным) аксоплазматическим током в клетки-реципиенты (другие нейроны или иннервируемые ткани на периферии); 2) клетки периферических тканей, из которых трофогены поступают по нервам с ретроградным аксоплазматическим током в нейроны (рис. 21-3); 3) глиальные и шванновские клетки, которые обмениваются с нейронами и их отростками трофическими веществами. Вещества, играющие роль трофогенов, образуются также из сывороточных и иммунных белков. Трофическое воздействие могут оказывать некоторые гормоны. В регуляции трофических процессов принимают участие пептиды, ганглиозиды, некоторые нейромедиаторы.

БИЛЕТ №45

Нарушение механизмов переваривания, всасывания и промежуточного обмена углеводов. Наследственные ферментопатии, механизмы развития. Особенности диабетической комы у детей.

Ответ:

В механизмах нарушения углеводного обмена выделяют 4 стадии:

1. Нарушение переваривания

2. Нарушение всасывания

3. Нарушение промежуточного обмена

4. Нарушение нейрогормональной регуляции

Нарушение переваривания

Переваривание углеводов до дисахаридов начинается в ротовой полости под влиянием амилазы слюны. Уже на этой стадии могут возникать нарушения. Расстройства могут возникать при воспалительных процессах слизистой ротовой полости, воспалении слюнных желез, наличии камней в протоках слюнных желез, врожденном дефекте желез. Углеводы в виде дисахаридов из ротовой полости поступают в желудочно-кишечный тракт, и под влиянием ферментов поджелудочной железы (амилазы, лактазы, мальтазы, карбоангидразы) расщепляются до глюкозы. Нарушение переваривания углеводов в кишечнике может быть связано с воспалительными процессами в поджелудочной железе и ее протоках, закупоркой протоков камнями, сдавлении или спазме протоков, интоксикациях, инфекционных процессах, ишемии поджелудочной железы. Проявляются нарушения переваривания углеводов в виде синдрома бродильной диспепсии, спазма кишечника, метеоризма, болей, развития диарреи.

Нарушение всасывания

Всасывание глюкозы тесно связано с процессами переваривания и происходит в тонком кишечнике. Ведущим механизмом всасывания являются процессы диффузии. Всасывание - процесс активный и энергозависимый. В процессе всасывания играют роль ионы натрия, белки-переносчики и Nа⁺ - К⁺ - зависимая АТФаза. Энергетическая недостаточность или дефицит ионов натрия отражается на активном транспорте глюкозы из кишечника в кровь. Основные причины нарушения всасывания: воспалительные процессы в кишечнике, энтериты, атрофия слизистой кишечника. Нарушение всасывания глюкозы сопровождается бродильной диспепсией, гипогликемией (снижение содержания глюкозы в крови менее 3,5-5,7 мМоль/литр), головной болью головокружением, слабостью. При уменьшении содержания глюкозы до 2,5 мМоль/литр и менее развивается гипогликемическая кома.

Иногда при воспалении в связи с повышенной проницаемостью кишечника глюкоза в избытке поступает в кровь и способствует развитию гипергликемии.

Нарушение промежуточного обмена

Нарушение этого этапа отражает расстройство тканевого обмена глюкозы. Выделяют 3 основных проявления нарушений:

1. Глюкоза в цикле Кребса в присутствии кислорода окисляется до углекислого газа и воды с образованием энергии в виде АТФ. Если возникает дефицит кислорода, то образуются промежуточные продукты, такие как лактат: развивается внутриклеточный лактат-ацидоз.

цикл Кребса ------- СО₂ + Н₂О + АТФ

Глюкоза 0₂

Лактат

2. Глюкоза при окислении проходит стадию образования пировиноградной кислоты и ацетил-коэнзима А (АцКоА). На стадии перехода пирувата в АцКоА играет роль фермент пируватдегидрогекназа. Активность этого фермента снижается при недостатке витамина В₁. В организме накапливается пируват: он влияет на ЦНС, вызывая нарушение ее функции. Наблюдаются также расстройства функций периферической нервной системы в виде невритов, болей в мышцах, парезов, нарушений движений.

Глюкоза -------Пируват --------------------------------АцКоА --------- цикл Кребса

пируватдегидрогеназа

витамин В₁

(тиамин)

3. На стадии промежуточного обмена нарушается процесс гликогенолиза (распада гликогена). В норме глюкоза при участии гексокиназы превращается в гликоген, который откладывается в печени. Гликоген под влиянием глюкозо-6-фосфатазы вновь распадается до глюкозы. При дефиците глюкозо-6-фосфатазы глюкоза в избытке переходит в гликоген и накапливается в печени. При этом содержание гликогена возрастает не только в клетках печени, гепатоцитах, но и в соединительной ткани, мышцах, миокарде, почках. Избыточное накопление гликогена приводит к развитию гликогеноза. При этом нарушаются функции различных систем. Дефицит глюкозо-6-фофатазы может быть наследственного характера. У детей в этом случае развивается болезнь Гирке.

Гексокиназа

Глюкоза Гликоген

Глюкозо-6-фосфатаза

Нарушение нейрогормональной регуляции

Нарушение на этой стадии проявляются в виде гипергликемии - увеличения содержания в крови глюкозы свыше 5,7 мМоль/литр. Основные формы гипергликемий: 1) алиментарная - при избыточном поступлении в организм углеводов, 2) эмоциональная - при стрессе, неврозах, 3) гормональная - при гиперсекреции большинства гормонов, 4) при дефиците инсулина, 5) при умеренной физической нагрузке, 6) при некоторых видах наркоза. Центральной патологией этой стадии является сахарный диабет. Основным симптомом заболевания является гипергликемия. Если содержание глюкозы в крови превышает нормальную величину в 2 раза, то глюкоза появляется в моче - развивается глюкозурия. Для сахарного диабета характерна полиурия - повышение диуреза. Полиурия развивается по механизму осмотического диуреза. Это приводит к развитию дегидратации и возбуждению. питьевого центра - повышенной жажде - полидипсии. Несмотря на гипергликемию, глюкоза не поступает в клетки. Это приводит к полифагии - избыточному потреблению пищи.

Согласно классификации экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают сахарный диабет I типа (инсулинозависимый, панкреатический) и II типа (инсулинонезависимый, внепанкреатический). В основе развития сахарного диабета I типа лежит дефицит выработки инсулина в b -клетках поджелудочной железы. Этот тип сахарного диабета чаще встречается у детей и в молодом возрасте до 35 лет. У людей старшего возраста чаще наблюдается инсулинонезависимый сахарный диабет (II типа). Развитию диабета II типа способствуют избыточный вес, эмоциональный стресс, наследственная предрасположенность.

1. Расстройства физиологических функций при кровопотере и в постгеморрагических состояниях. Принципы терапии кровопотерь: переливание крови и кровезаменителей, механизмы действия гемотрансфузии. Постгемотрансфузионные осложнения, механизмы и профилактика.

Ответ:

Патологические механизмы

1. Массивная кровопотеря вызывает угнетение ЦНС, нарушение функции эндокринной системы. В начальной стадии тяжелого шока отмечаются расстройства двигательной активности, нарушение рефлекторной деятельности, слуховые и зрительные галлюцинации. Вследствие выраженной гипоксии ЦНС могут возникать кратковременные обмороки, помутнение сознания, бред, нарушение высшей нервной деятельности.

2. Со стороны системы дыхания: дыхание становится поверхностным, развивается дыхательная недостаточность, периодическое дыхание вплоть до апноэ. Формируется респираторный дистресс-синдром - синдром шокового легкого. Уменьшение транспорта кислорода к тканям приводит к развитию гипоксии и расстройству тканевого метаболизма.

3. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы: уменьшение объема циркулирующей крови вызывает снижение венозного возврата крови к сердцу. Это связано с патологическим депонированием крови в венозной системе. Вследствие расстройства коронарного кровотока развивается миокардиальная форма сердечной недостаточности, уменьшаются ударный и сердечный индексы, наблюдаются расстройства сердечного ритма. Замедляется скорость кровотока, нарушается транспорт кислорода к тканям. Расстройства кровообращения формируют явления геморрагического шока. Если в начальных стадиях шока сосудистый тонус возрастает на фоне развития сердечной недостаточности, то в поздних стадиях шока тонус сосудов падает, происходит генерализованная вазодилатация, развивается стадия геморрагического коллапса - острая сосудистая недостаточность. Коллапс в отличие от шока может сопровождаться потерей сознания. Развитие шока характеризуется нарушением микроциркуляции: ухудшаются реологические свойства крови, происходит истощение факторов свертывания крови, формируется синдром Sludge, образуются микротромбы, возникает стаз. Нарушение системы свертывания крови в ряде случаев приводит к развитию синдрома диссеминированного свертывания крови (ДВС-синдром).

4. На стадии патологических расстройств развивается острая почечная недостаточность сначала преренального, а затем ренальная происхождения. Формируется "шоковая" почка. В конечном итоге развивается гиперазотемия и уремия. Постепенно развивается печеночная недостаточность, усиливаются процессы аутотоксикоинфекции.

Метаболические механизмы

Расстройства метаболизма касаются всех видов обмена веществ. Преобладают процессы гликолиза. В организме накапливаются органические кислоты, лактат, ионы водорода. Развивается метаболический ацидоз, кетоацидоз.

Патофизиологические принципы коррекции острой кровопотери и шока

1. Ликвидация причины, вызвавшей кровопотерю и шок

2. Устранение болевого синдрома

3. Восстановление объема циркулирующей крови

4. Ликвидация гипоксии

Одновременно проводят комплексное специфическое лечение в зависимости от вида шока.

Последствия выведения из шока

(к постгемотрансфузионным осложнениям можно приплести)

В настоящее время большое внимание уделяют постреанимационным осложнениям. К ним относятся:

1. Развитие энцефалопатии

2. Гормональный дисбаланс

3. Развитие синдрома диссеминированного свертывания крови. Этот синдром связан с первоначальными процессами гиперкоагуляции в микроциркуляторном русле, выключением микроциркуляции и образованием микротромбов с последующей гипокоагуляцией при истощении факторов свертывания крови и возникновением массивных кровотечений, приводящих к развитию гемокоагуляционного шока.

механизмы действия гемотрансфузии. Постгемотрансфузионные осложнения, механизмы и профилактика.

Гемотрансфузии оказывают определенное влияние на организм реципиента. Эффекты производимые перелитой донорской кровью могут быть не только полезными (лечебными), но и вредными – вызывать в организме реципиента существенные сдвиги вплоть до развития тяжелых осложнений.

Гемодинамическое действие Изначально переливание крови использовалось с целью восстановления ОЦК. Перелитая кровь не только восстанавливает ОЦК, но и удерживает его на достаточно высоком уровне продолжительное время. Кроме того, переливание гомологичной крови больным с кровопотерей стимулирует приток тканевой лимфы в кровеносное русло, что обусловливает эффект так называемой аутогемодилюции, способствующей улучшению кровотока. Не остается при этом в стороне и система микроциркуляции – здесь происходит расширение артериол и венул, раскрывается капиллярная сеть, в которой ускоряется ток крови.

Кроме того, за счет частичного блокирования артериовенозных шунтов происходит снижение сброса крови из артериальной системы в венозную. Все это приводит к повышению потребления кислорода и нормализации показателей кислотно-щелочного равновесия.

Гемостатическое действие Гемостатическое действие достигается переливанием либо цельной крови, либо ее препаратов (ТМ, свежая или сухая плазма), либо изолированных и концентрированных факторов свертывания крови, содержащихся в плазме.

Аутологичная кровь, перелитая реципиенту, вызывает умеренную гиперкоагуляцию, которая обусловлена увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной функции крови. Также установлено, что аутологичная кровь стимулирует систему гемостаза за счет содержащихся в ней биологически активных веществ.

Заместительное действие Заместительное действие перелитой крови имеет большое значение при оказании помощи пациентам с целым рядом тяжелых патологических состояний. Кровь небольших сроков хранения (до 3–10 суток) выполняет в достаточной мере кислородно-транспортную функцию, что устраняет гипоксию на клеточном, тканевом и органном уровнях и восстанавливает нарушенные в результате анемизации функции органов и систем.

Введенные с перелитой кровью (плазмой) белки длительно циркулируют в организме (до 18–36 суток), включаясь в последующем в процессы обмена. На продолжительность заместительного эффекта оказывают влияние такие факторы, как исходное состояние организма, качество перелитой крови,методы и сроки консервирования крови. Стимулирующее действие Стимулирующее действие перелитой крови начинает проявляться с 3 сут после переливания малых и средних доз гомологичной крови. Именно им обусловлены защитный, дезинтоксикационный и трофический эффекты гемотрансфузии. Вероятнее всего это действие запускается через механизмтипичной стрессовой реакции. В результате у реципиента наблюдаются разнообразные изменения в обмене веществ: повышается основной обмен;  увеличивается дыхательный коэффициент; повышается газообмен. Стимулируются углеводный и белковый обмены. Улучшается функция иммунной системы.

Осложнения

1. Аллергические реакции. Возникают достаточно часто, поскольку кровь – это инородный белковый продукт, реакция организма на нее неизбежна. Проявление – возникновение на коже высыпных элементов (крапивницы, пятнисто-папулезных элементов).

2. Пирогенные реакции. Это ознобы, повышение температуры тела до фебрильных цифр. При возникновении этих реакций первым мероприятием должна быть дача десенсибилизирующих препаратов, таких как антигистаминные препараты (димедрол, супрастин) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон в дозе 30 мг). Затем необходимо провести согревание пациента (закутать в одеяло, дать горячий чай). Через 15–20 мин реакцию удается купировать.

3. Более тяжелые анафилактические реакции. Связаны с развитием гиперчувствительности немедленного типа. Проявляют себя повышением температуры (более 39 °С), появлением обильной сыпи, а также возникновением аллергических реакций по типу отека Квинке, отека дыхательных путей и легкого (анафилактического шока). При развитии отека легких к клинической картине присоединяются симптомы острой дыхательной недостаточности, а в легких при аускультации выявляются сухие или влажные хрипы.

3.Нейрогенные расстройства движений: периферический и центральный парезы и параличи, миастения, судорожные состояния, механизмы развития. Нейрогенные расстройства чувствительности: анестезия, гипостезия, гиперстезия, парастезия, механизмы развития.

Ответ:

Параличи являются одним из видов нарушения двигательной активности человека и проявляются в ее полном выпадении. В случае неполного выпадения двигательной функции, а только ослабления ее в той или иной степени данное расстройство будет называться парез. Причем как в первом, так и во втором случае нарушения двигательной функции являются результатом поражения нервной системы — ее двигательных центров , проводящих путей центрального и периферического отделов. Параличи и парезы бывают обусловлены первичным поражением мышц (миопатии и амиотрофии), нервно-мышечными заболеваниями (миастения), а также неврозами, в большинстве своем истерическими. В настоящее время установлено, что: 1) центральный паралич возникает при поражении центрального отрезка нервного пути в головном или спинном мозге; 2) периферический паралич возникает при поражении периферического отрезка в передних рогах спинного мозга, в отдельных нервах, в нервно-мышечных переходах (синапсах) и мышцах; 3) при отдельных заболеваниях возможно изолированное поражение переднего рога спинного мозга, при котором страдает как центральный, так и периферический отрезок, — возникает смешанный тип паралича. Центральный паралич (парез) характеризуется тремя главными признаками: 1) повышение мышечного тонуса — гипертонус или спастичность мускулатуры; 2) повышение рефлексов — гиперрефлексия; 3) появление патологических рефлексов и сопутствующих движений. Все эти проявления являются следствием активизации деятельности спинного мозга, заменяющего головной. Симптомы. При центральном параличе задействованные мышцы сокращены. По своей распространенности центральные параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (паралич двух симметричных конечностей, верхних или нижних), тетраплегии (парализованы все четыре конечности). При периферическом параличе отмечаются: 1) снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты — атония или гипотония; 2) утрата или снижение рефлексов — арефлексия или гинорефлексия; 3) атрофия мышц как следствие нарушения обмена мышечной ткани из-за отсутствия нервнотрофического влияния. Если при центральном параличе мышца получает нервные импульсы, но не полностью, а только из спинного мозга, то при  периферическом параличе мышца не получает ничего. Поэтому если в первом случае имеет место извращенная мышечная деятельность (постоянное напряжение или спазм), то во втором деятельность отсутствует вовсе. В силу этих причин центральный паралич называют также спастическим, а периферический — вялым.

Миастения - аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической, быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц.

В механизме развития миастении играют роль аутоиммунные процессы, обнаружены антитела в мышечной ткани и вилочковой железе. Причина ее неизвестна, но суть заключается в том, что иммунная система производит антитела, которые атакуют  ткани своего тела.   Эта атака направлена  на нервные клетки, которые находятся в мышечных волокнах и участвовуют в  формировании  и  передаче нервных импульсов, приводящих к  сокращению мышц Часто поражаются мышцы век, появляется птоз, который варьирует по степени выраженности в течение дня; поражаются жевательные мышцы, нарушается глотание, изменяется походка. Больным вредно нервничать, так как это вызывает боль в груди и одышку.

Провоцирующим фактором может являться стресс, перенесённая ОРВИ, нарушение функции иммунной системы организма ведёт к образованию антител против собственных клеток организма — против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных соединений (синапсов). По наследству аутоиммунная миастения не передаётся.

Cудорожные припадки, просто судороги

 – болезненные состояния, проявляюшиеся непроизвольными, иногда очень сильными сокращениями всех или отдельных групп мышц, другими нарушениями со стороны нервной системы, вплоть до потери сознания.  В основе судорог лежит возникновение чрезмерной активности нервных клеток головного мозга, появления очагов их повышенной акивности в различных отделах головного мозга.

Причины .В  80% случаев – это  формы, где конкретной причины появления повышенной активности установить не удается. Считается, что у людей, страдающих этой болезнью имеется генетическая, наследственная предрасположенность к ней. Эти формы и называются эпилепсией. В 20% - можно установить конкретную причину. Это  расстройства солевого обмена; почечная недостаточность, заболевания сосудов головного мозга и инсульт; опухоли головного мозга; инфекции; дегенеративные заболевания головного мозга; последствия черепно-мозговых травм, некоторые  лекарственные средства, психогенные причины.

Анестези́я — уменьшение чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии.

Анестезия возникает при нарушении восприятия или передачи чувствительного нервного импульса на разном уровне:

• поражение чувствительных рецепторов;

• поражение чувствительных нервов;

• поражение головного мозга, нарушающее восприятие нервных импульсов;

• психические заболевания,

Гипостезия - это...

- состояние, при котором снижается поверхностная чувствительность к прикосновению; иногда гипестезия может распространяться и на другие виды восприятия.

Онемение (гипостезия) - это потеря чувствительности и гибкости конечности. Онемение конечностей сопровождается покалыванием, жжением и стягивание.   Онемение конечностей возникает при нарушениях на пути прохождения нервного импульса от кожных рецепторов до головного мозга.

Гиперстезия — повышение различных видов чувствительности, сопровождающееся понижением порога соответствующей чувствительности.

Парестези́я — один из видов расстройства чувствительности, характеризующийся ощущениями онемения, чувства покалывания, ползания мурашек.

Проходящая парестезия обычно обусловлена или непосредственным механическим раздражением поверхностно залегающего нерва, например, при ударе или давлении, или при временном нарушении кровоснабжения конечности, приводящем к изменению проведения нервных импульсов, например, при длительном пребывании в неудобной позе, часто во время сна.

БИЛЕТ №46