Глава 4 теории развития птср

«Выживание — не самый мощный человеческий инстинкт. Самый сильный инстинкт — делать что-то по привычке»

Вирджиния Сатир

Термин «экстремальные факторы окружающей среды» ут­вердился в литературе в годы Второй мировой войны как ре­зультат естественного стремления представителей научной медицины выделить разрушительные условия военного вре­мени в особую категорию факторов, воздействие которых на

31

организм вызывает напряжение и перенапряжение нервных процессов. Это понятие предполагает, что внешнее влияние не безразлично организму, а его результатом являются пре­дельно допустимые по тем или иным параметрам изменения. Часто эти личностные трансформации характеризуются как аномальные. Некоторые отечественные психологи, изучаю­щие вопросы экстремальной психологии, указывают на то, что в рамках традиционных психологических теорий ано­мальность этих ситуаций не получает должного внимания, более того, она подвергается концептуальному вытеснению. Данный факт объясняется наличием определённых социо­культурных установок. Общество привыкло объяснять про­исхождение всевозможных катастроф переходным моментом на пути прогресса цивилизации, которые будут преодолены, когда человеческое общество достигнет зрелости и техничес­ки овладеет стихиями. Пока же эта реально существующая аномалия изгоняется как из социальной памяти, так и из ин­дивидуального сознания личности. Таким образом, иденти­фикация чрезвычайной ситуации как реально существующе­го (хотя и неприемлемого обществом) опыта приводит к не­обходимости дифференциации жизненного поля личности на два качественно своеобразных, но внутренне связанных про­странства — обычное и аномальное. В результате проявляет­ся глобальная проблема существования человека в жизнен­ном аномальном пространстве, которое в рамках экзистен­циальной психологии признаётся детерминантой личност­ных «парадоксальных трансформаций».

Помимо обозначенных характеристик экстремальной си­туации, в современной психологической литературе выделен ряд критериев, с помощью которых можно идентифициро­вать внешнее воздействие как аномальное. Н.В. Тарабрина, Е.О. Лазебная (1992) к экстремальным событиям относят следующие:

65535. угрожающие жизни человека или приводящие к серьёз­ной физической травме или ранению;

65535. связанные с восприятием картин смерти и ранений дру­гих людей; имеющие отношение к насильственной или вне­запной смерти близкого человека;

32

65535. связанные с присутствием при насилии над близким че­ловеком или получении информации об этом;

65535. имеющие отношение к воздействию губительных факто­ров внешней среды или получению информации о нём (ради­ация, отравляющие вещества);

65535. связанные с виной конкретного человека за смерть или

тяжёлую травму другого.

Наибольший интерес представляют экстремальные ситу­ации, к характеристикам которых можно отнести угрозу жизни человека, восприятие картин смерти, ранений, возни­кающую вину за гибель других людей. Чаще всего эти явле­ния отличаются интенсивностью и длительностью воздей­ствия. Обозначенные факторы лежат в основе формирования первоначального травматического стресса, который пред­ставляет собой основную предпосылку дальнейшего разви­тия ПТСР.

Однако до настоящего времени нет общепринятой кон­цепции, позволяющей объяснить причины, вызывающие стойкие, нарушения психического и соматического здоровья большинства лиц, испытавших на себе воздействие факторов экстремальных ситуаций. Это положение лежит в основе, во-первых, выбора методов в процессе реабилитационной рабо­ты, зависящих от конкретного психотерапевтического на­правления, к которому принадлежит сам психотерапевт, и, во-вторых, психологической концепции, которую он исполь­зует для обоснования причин тех или иных явлений.

Существует два основных направления, объясняющих внутреннюю структуру возникающих нарушений. В запад­ной психологии любые травматические расстройства чаще всего трактуются как нормальная реакция человека на сверхинтенсивные (ненормальные) внешние воздействия. В отечественной науке, особенно в психиатрии, сложилась противоположная концепция, согласно которой нарушения, имеющие в своей основе травматическую природу, рассмат­риваются либо как болезнь, которую нужно лечить, либо как глубинные аномальные изменения в психике, нуждающиеся в соответствующей коррекции.

В современной психологической науке представлено не­сколько теоретических моделей, с помощью которых можно объяснить механизм формирования и развития ПТСР.

33

До недавнего времени основной теоретической концепци­ей в этом плане выступала двухфакторная теория, где в каче­стве первой составляющей рассматривается классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР. В данном случае, основная роль в формировании синдрома отводится собственно травмирующему событию, которое вы­ступает как интенсивный стимул, вызывающий безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Согласно этой теории, другое событие или обстоятельство, которое само по себе яв­ляется нейтральным, но каким-то образом связанное с трав­мировавшим стимулом-событием, может послужить условно-рефлекторным раздражителем. Оно как бы «пробуждает» первичную травму и вызывает соответствующие реакции по условно-рефлекторному типу.

Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала концепция поведенческой, оперантной обусловленнос­ти развития синдрома: если воздействие событий, имеющих явное или ассоциативное сходство с начальным травмати­ческим эпизодом, ведёт к развитию эмоционального дист­ресса, то личность постоянно будет стремиться к избеганию этого воздействия.

В современных психологических исследованиях двухфак­торная теория развития ПТСР подвергается определённой степени критики, так как с её помощью трудно объяснить природу ряда присущих только ПТСР феноменов, в частно­сти, постоянное возвращение человека к переживаниям, свя­занным с экстремальной ситуацией (симптомы второй крите­риальной группы). В данном случае оказалось невозможным установить, какие именно условные стимулы провоцируют появление симптомов, настолько слабой иногда оказывается их видимая связь с событием, послужившим причиной трав­мы. Кроме этого., существенным недостатком этой концеп­ции отечественные авторы считают её описательный харак­тер, — предметом изучения становятся только внешние реак­ции человека на воздействие чрезвычайных событий, а не внутренние структуры, механизмы и процессы происходящих изменений.

Питман предложил другое объяснение механизмов разви­тия ПТСР — теорию формирования патологических ассоциа­тивных эмоциональных сетей, в основе которой лежат идеи

34

Ланга. Этот подход опирается на существование в памяти че­ловека специфических информационных структур, которые представлены тремя основными составляющими: информа­цией о внешних событиях и условиях их появления, информа­цией о реакциях человека на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматичес­кие реакции. В качестве третьего элемента выступает инфор­мация о смысловой оценке стимула и актов реагирования. При определённых условиях эта ассоциативная сеть начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эф­фект. В основе посттравматического синдрома лежит процесс формирования патологических ассоциативных структур. С помощью этой теории был описан механизм развития «флэшбэк»-эффекта, однако такие симптомы изучаемого рас­стройства как навязчивые воспоминания и ночные кошмары поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. На данный момент эта теория в прикладных исследо­ваниях получила наибольшее признание, так как, с одной стороны, подходит к процессу формирования ПТСР более дифференцированно, а с другой, — опирается на целостную картину взаимодействия эмоциональной, поведенческой и смысловой структур личности.

Помимо рассмотренных теорий, существуют интересные исследования физиологических процессов, лежащих в основе эмоционально насыщенных поведенческих реакций, многие из которых включены в список диагностических критериев ПТСР. Так, по мнению психиатра Лоуренса Колба, работав­шего с ветеранами Вьетнама, любые раздражители, каким-либо образом связанные с экстремальной ситуацией, вызы­вают в мозге чрезмерную концентрацию гормона норэпинет-рина, что ведёт к нарушению сбалансированности реакций возбуждения и торможения. В этих случаях у лиц, страдаю­щих посттравматическими нарушениями, наблюдается лихо­радочный пульс и резкий скачок кровяного давления, кото­рые по своей интенсивности не адекватны сложившейся си­туации. В основе подобных сбоев в работе эндокринных ме-

35

ханизмов лежит факт длительного пребывания в зоне боевых действий, где комбатант долгое время испытывал страх, чув­ство тревоги и злости. Это оказывается непосильной нагруз­кой для стрессового аппарата мозга и, в конце концов, выво­дит из строя тончайший механизм гормональной регуляции. В результате мозг может утратить способность регуляции уровня гормонов.

Представленные теории отражают психофизиологичес­кий и психобиологический аспекты возникновения ПТСР. Кроме этого, на основе результатов теоретико-прикладных исследований, были разработаны модели, отражающие пси­хосоциальное, когнитивное и психодинамическое направле­ния в изучении данного синдрома. Эти теории получили своё обоснование в ходе анализа основных закономерностей реа­даптации жертв травматических событий к условиям нор­мальной жизни. В рамках этих моделей особое внимание уделяется проблеме выхода человека из посттравматическо­го стресса. Было установлено, что в данном процессе наибо­лее эффективными являются две стратегии:

1. Целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травматическом инциденте в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы.

1. Осознание носителем болезненного опыта истинных причин и значения травматического события с точки зрения обычной жизни.

Первое направление было использовано при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс разви­тия ПТСР и выхода из него как поиск оптимального соотно­шения между патологической фиксацией на травме и её пол­ным вытеснением. При этом учитывается, что стратегия из­бегания упоминания о травмирующем событии, его вытесне­ния из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, явля­ется наиболее адекватной для острого периода, помогая пре­одолеть последствия внезапной травмы, то есть собственно стрессовое состояние. При развитии постстрессовых наруше­ний осознание всех аспектов травмы становится непремен­ным условием интеграции психической деятельности комба-танта, превращение травмирующей ситуации в часть «соб­ственно бытия субъекта».

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоле­ния ПТСР — когнитивная оценка и переоценка травмирую­щего опыта отражён в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы считают, что подобное осмысление трав­матической ситуации является основным фактором успеш­ной адаптации человека в постстрессовый период. Когни­тивная переработка травмы в наибольшей степени будет способствовать преодолению возможных нарушений в том случае, если причина травмы в сознании ветерана приобре­тёт экстернальный характер, то есть будет находиться вне личностных особенностей человека. При этом сохраняется и повышается вера в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля над ситуацией. Основной задачей при этом является восстанов­ление в сознании травмированной личности гармоничности внешней реальности, целостности его когнитивной модели: ценность собственной жизни, определённые моральные каче­ства окружающих.

Наконец, значение социальных условий, в частности, фактора социальной поддержки окружающих для преодоле­ния ПТСР-синдрома, отражено в моделях, получивших на­звание психосоциальных. Здесь были выделены основные факторы, имеющие социальную направленность и суще­ственно влияющие на успешность адаптации человека после разрушительного воздействия психогении: отсутствие физи­ческих последствий травмы, прочное финансовое положе­ние, наличие поддержки со стороны общества, и группы зна­чимых людей. При этом последнее условие эффективности реадаптационных процессов влияет на успешность преодоле­ния последствий травмы в наибольшей степени. Некоторые исследователи обращают внимание на связь между наличием поддержки со стороны близких и активацией когнитивных структур личности.

Именно психосоциальная модель даёт нам наглядное представление о тех внешних и внутренних особенностях, которые могут осложнить процесс реабилитации на этапе выхода личности из состояния посттравматического стресса, В современной литературе выделяют две основных группы подобных явлений: социально-психологические особенности

36

37

поколения и самих ветеранов, а также отношение государ­ства и общества к войне и участвовавшим в ней людям.

Можно рассмотреть еще несколько моделей развития ПТСР.

Психоаналитическая теория

3. Фрейд в своем исследовании истерии (совместно с Д.Брейером ,1895) пишет: «В травматических неврозах дей­ствующей причиной болезни является не пустяковая физи­ческая рана, но аффект страха, то есть психическая травма. ...Воспоминания существуют в течение длительного времени с поразительной свежестью и со всей своей аффективной ок­раской. ...Эти ощущения полностью отсутствуют в памяти пациента, когда он находится в обычном психическом состо­янии, или же присутствуют, но лишь в свернутом виде ...Стирание воспоминаний или утрата его аффекта зависит от различных факторов. Наиболее важен факт присутствия энергичной реакции на событие, которое вызвало аффект. Под реакцией мы понимаем целый класс спонтанных и не­вольных рефлексов — от слез до актов отмщения, когда, как показывает наш опыт, эти аффекты получают разрядку. Если такая реакция имела место в достаточной степени, большая часть аффекта исчезает.... Если же реакция была подавлена, аффект остается привязанным к воспоминанию. ...Представляется ...что эти воспоминания соответствуют травмам, которые не были в достаточной степени отреагиро-ваны; и если мы более детально рассмотрим те причины, ко­торые этому помешали, то увидим, по крайней мере, два ряда условий, при которых реакция на травму не может про­исходить. Первую группу составляют те случаи, когда паци­енты не отреагировали на травму, поскольку либо сама при­рода травмы исключает реакцию, либо потому, что соци­альные обстоятельства сделали эту реакцию невозможной, либо потому, что пациент хотел забыть и поэтому намерен­но стремился удалить его из своего сознания, запретить и по­давить. ...Вторая группа ситуаций определяется не содержа­нием воспоминаний, но психическим состоянием, в котором пациент получил исследуемый опыт ...Их навязчивость свя­зана с тем, что они возникли во время воздействия сильно

38

парализующих аффектов — таких, как испуг, или во время абсолютно аномальных психических состояний — таких, как полугипнотическое сумеречное состояний ...В первой группе пациент намерен забыть огорчающий опыт и, соответствен­но помещает его как можно дальше от ассоциаций; во вто­рой группе ассоциативная проработка не может происхо­дить успешно из-за того, что не существует обширной ассо­циативной связи между нормальным состоянием сознания и патологическими состояниями, в которых они возникли» (3. Фрейд, Д. Брейер. Исследования истерии).

Простите за такую длинную цитату классика, но после нее трудно еще что-то добавить. Действительно, при пост­травматическом стрессовом расстройстве присутствуют все причины «не завершения» травматического воспоминания (незавершенный гештальт), и внешние обстоятельства, и со­держание, «подавляемое» человеком с целью забыть, и «нео­бычное» состояние сознания в момент психического травми­рования.

«Память травмы может стать частью огромного комп­лекса ассоциаций, стать рядом с другим опытом». Память о травматическом событии вытесняется и сопутствующий ей аффект трансформируется в тревогу.

Ожидание повторения травмы или иной аналогичной опасности может вызывать чувство тревоги. Фрейд спраши­вает: «Какие травмы оказывают подобное воздействие? Ка­кие события настолько злокачественны, что их отзвук пре­следует человека всю жизнь?» И в ответе на эти вопросы, подчеркивает важность аффекта беспомощности. «Тревога — первичная реакция на беспомощность, впоследствии воспро­изводящаяся как призыв о помощи в предвосхищении трав­мы». Далее можно привести классическую психоаналитичес­кую концепцию невроза (по Хорни) «стресс — конфликт — тревога — защита — симптом».

Современная психоаналитическая теория добавляет, что психическая травма у взрослого человека может реактивиро­вать неразрешенные конфликты и травмы раннего возраста, которые ранее не осознавались. Оживление детской травмы вызывает регрессию и механизмы психологической защиты, такие как отрицание, подавление.

39

Трансовая теория (гипотеза)

Со слов учеников доктора Милтона Эриксона, на вопрос, что же такое транс, он отвечал какой-либо метафорой. Но, в то же время, постоянно подчеркивал важность транса для нормального функционирования психики любого человека. Феномен транса — естественная необходимость и проявление работы мозга. «Способствует удовлетворению нескольких присущих человеку взаимодополняющих мотиваций — со­хранению и расширению целостности автономного (саморе­гулирующегося) самосознания» С. Гиллиген.

Транс — это не только состояние, но и внутренний пере­ходный процесс, в котором электрическая и химическая ак­тивность реорганизуется таким образом, чтобы сознание легко могло перетекать из одного состояния в другое. Разно­образные виды деятельности мозга, такие как память, вни­мание, воля и т.д. могут быть доступны при одних уровнях и не доступно при других. Транс дестабилизирует существую­щее состояние и открывает, таким образом, возможности для их спонтанной организации в новый порядок. В каждом таком объединенном состоянии информация, которой чело­век может оперировать абсолютно разная. Мозг имеет бес­конечное число таких состояний. Такое состояние называет­ся в литературе по гипнозу — аттрактор, т.е. область в фазо­вом пространстве, притягивающая фазовые траектории, в котором эти траектории ведут себя предсказуемым образом. В нервной системе процесс самоорганизации является ре­зультатом широких ассоциативных связей между нейронами. Эти ассоциации образуются и развиваются в соответствии с правилом Хебба, согласно которому два взаимосвязанных нейрона в сходном состоянии, реагируя одновременно, ук­репляют связь между собой. Порядок в системах с ассоции­рованными связями и возникает вокруг аттракторов. Мно­жество аттракторов образует своего рода поле — ландшафт аттракторов, которое создает и определяет паттерны взаи­модействия в данной системе. Некая информация может быть свойством одного определенного аттрактора и доступ к ней — это процесс приблизительного последовательного воспроизведения каких-либо электрических и химических сигналов. Только после достижения того же состояния, при

40

котором эта информация была «записана» на нейронах, чело-

век получает к ней доступ. В процессе транса эта информация

становится более доступной за счет облегчения переключения

между состояниями. Чем более стабильно какое-то состояние,

тем менее гибко работает система.

«Вновь обретая способность входить в состояние транса, мы становимся достаточно гибкими для того, чтобы глубоко измениться и тем самым приспособиться к жизни, продол­жить свой путь через переходное состояние к новому состоя­нию. Без транса мы остаемся жесткими и хрупкими, как уми­рающее растение. И тогда мы уязвимы и беззащитны, легко подвержены влияниям других людей» (М. Спаркс, 1995).

В ситуации психической травмы возникает транс (суже­ние сознания, изменение течение времени и т.д., все феноме­ны транса) с целью обеспечить максимальную гибкость сис­темы головного мозга, для того чтобы найти информацию необходимую для выживания. Поступающая в этот момент информация формирует широкий и глубокий аттрактор с интенсивным состоянием и легкодоступным в самых разных обстоятельствах. В итоге любой естественно возникающий транс может «оживлять» психотравмирующее воспомина­ние.

Такой взгляд на посттравматическое стрессовое рас­стройство объясняет большинство клинических проявлений. Это и навязчивые воспоминания (когда они чаще беспоко­ят?), и нарушения сна — при попытке расслабиться и в пред-сонном состоянии возникает естественный транс и как след­ствие активизация психотравматической памяти; и повторя­ющиеся сновидения, символизирующие ситуацию психо­травмы; и затруднение запоминания и концентрации внима­ния; и феномен «flash back».

Как писал С. Гиллеген, трансы могу повышать или пони­жать чувство собственной ценности, по-другому, их можно назвать, позитивными или негативными. Позитивные трансы мягкие, ритмичные, плавные, «с их помощью мы конструируем мир своего опыта, и в то же время, создавая чувство отчужденности от него (т.е. в трансе вы чувствуете, что вам нет необходимости контролировать себя или удер­живать какие-то ощущения), транс создает возможности для

41

фундаментальных сдвигов в наших взаимоотношениях с при­вычными способами самопроявления» (С. Гиллиген, 1987).

«Входя в состояние транса, вы присоединяетесь к цели­тельному древнему миру, вне зависимости от конкретной культуры...» Карл Прибрам.

Со временем содержание позитивных трансов меняется, поскольку происходит интеграция и возникают новые геш-тальты. Человек не пытается как-то управлять этими пере­живаниями.

Негативные трансы — бурные, аритмичные, «жесткие». Их содержание повторяется, так как интеграции не происхо­дит. Человек прилагает усилия, чтобы контролировать, по­давлять негативные переживания, тем самым их «закрепляя» по правилу того же Хебба. Все эти «навязчивые» воспомина­ния, «флэшбэки», кошмарные сновидения и т.д. могут быть ничем иным, как «жесткими» трансовыми состояниями. Ко­торые вновь и вновь «включают» симпато-адреналовый и другие стрессовые механизмы.

Таким образом, навязчивые воспоминания о психотрав­матической ситуации — это негативно переживаемый транс с комплексом эмоциональных и вегетативных проявлений, при помощи которого организм пытается интегрировать бо­лезненные эпизода прошлого.