История болезни №1

Комбатант П. 1976 г.р. Обратился в отделение реабилита­ции участников вооруженных локальных конфликтов Центра помощи семье и детям в октябре 1996 г. На прием привела мать.

Из анамнеза жизни: Родился в срок от здоровых родите­лей. Единственный ребенок в семье, рос и развивался без осо­бенностей, болел детскими инфекциями, ОРВИ. Со слов ма­тери: «Рос спокойным, застенчивым мальчиком». Психичес­кие болезни среди родственников отрицает. В школу пошел в 7 лет, учился средне. Окончил 10 классов. Осенью 1994 года был призван на срочную службу в армию, службу проходил в десантных войсках. В декабре 1995 года был направлен

72

в г. Грозный. По прибытию, перед частью была поставлена задача - очистить улицы города от разбитой техники и уб­рать трупы. Вооружение и боезапас выдали минимальный — автомат и запасной рожок с патронами. Ближе к вечеру нео­жиданно, без объяснений со стороны командиров, всю часть построили и куда-то повели за город. Двигались всю ночь без остановок, а утром командир поставил задачу взять штурмом укрепленную огневую точку противника. В этот момент «по­нял, что сейчас его убьют и он фактически уже мертв». Бой помнит плохо: «куда-то бежал, куда-то стрелял и вдруг на­ткнулся на обгорелые трупы боевиков, на мгновение отклю­чился». Других подробностей участия в боевых действиях не сообщает. Контузию, ранения отрицает. Демобилизован в сентябре 1996 г. По возвращению домой перестал общаться с друзьями («не о чем с ними говорить»), стал злоупотреблять алкоголем — пьет водку, в одиночку. Телевизор не смотрит, если слышит новости из Чечни, то сразу уходит в другую комнату. Со слов матери: «Чаще всего сидит и смотрит в одну точку». Раздражителен, при попытках родителей его разговорить, начинает кричать, чтобы оставили его в покое. Стал много курить, до 2-3 пачек сигарет в день. По ночам ча­сто просыпается, практически каждую ночь кричит во сне, утром постельное белье влажное от пота.

Жалобы: На затрудненное засыпание, поверхностный сон, кошмарные сновидения, сниженный аппетит, чувство тоски, «какая-то пустота внутри».

Соматическое состояние: Пониженное питание, кожные покровы бледные, выраженный гипергидроз, мелкий тремор рук, сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Выра­женное напряжение скелетной мускулатуры, особенно шеи и плечевого пояса.

Психическое состояние: Весь напряжен, поза «скованная». Адинамичен, мимика вялая. При сборе анамнеза о военных переживаниях еще более напрягается, сжимаются кулаки, на висках появляются капли пота. В контакт вступает неохотно, часто посматривает на дверь. На некоторые вопросы просто не отвечает. Опросник заполнил не охотно. Говорит, «что у него все нормально». Категорически отказывается от любой терапии, в том числе и от медикаментозной («никакую хи-

73

мию пить не буду»). Через 20 минут после начала беседы, рез­ко встал со словами «Я не псих и не клоун. Пошли Вы ...» вышел из кабинета.

Катамнез через 3 года. На приеме с матерью и родствен­ником. Со слов матери, комбатант находился в вышеописан­ном состоянии в течении 1,5 лет, сохранялись нарушения сна, кошмарные сновидения, замкнутость, злоупотребления алко­голем. Долго не мог устроиться на работу. Затем «как-то ус­покоился», стал «реже кричать по ночам». Однажды ехал на «электричке» и звук, вызванный проходящим рядом соста­вом, показался похожим на автоматную очередь. Бросился на пол и стал руками искать автомат. Отмечает в этот момент чувство страха, холодный пот, тремор рук.

Примерно через год злоупотребление алкоголем приняло псевдозапойный характер, по 4-5 дней. Устроился на работу в охрану. Познакомился и стал встречаться с женщиной. В этот момент из зоны боевых действий в Чечне вернулся брат этой женщины, стал общаться только с ним. Алкоголи­зация приняла перемежающий характер. Вновь нарушился сон, стали беспокоить кошмарные сновидения каждую ночь. Стал резко вздрагивать от любого неожиданного звука. Был уволен с работы.

Соматическое состояние: Пониженное питание. Кожные покровы бледные, умеренный гипергидроз рук. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены.

Психическое состояние: Напряжен, взгляд направлен в одну точку перед собой, в глаза не смотрит. В контакт всту­пает неохотно, больше молчит. Голос тихий. Жалуется на на­рушения сна, говорит: «Стало сниться, то чего в жизни не было», но содержание сновидений не сообщает. Делится бли­жайшими планами на будущее: «Получить лицензию на ору­жие и вновь устроиться работать охранником».

Был проведен сеанс, включающий в себя релаксационные упражнения по Джекобсу, дестабилизацию психотравмати­ческого воспоминания методом ДПДГ. Повторный сеанс че­рез 4 дня. Отмечает улучшение засыпания, кошмарные снови­дения за это время не снились ни разу. Улучшилось настрое­ние.

74

Объективно: Сохраняется напряжение мышц плечевого пояса и задних отделов шеи. Поза более расслабленная. Смотрит в глаза, несколько раз улыбнулся.

Был проведен повторный сеанс, включающий в себя ре­лаксационные упражнения, десенсибилизацию движением глаз психотравматического воспоминания (без вербализации его содержания). По окончанию сеанса расслабился, улыбает­ся, попросил прощения за свою грубость при первой встрече 3 года назад. Договорились о следующей встрече. На следую­щий сеанс не явился. Из беседы по телефону с его матерью: «Вышли от вас, сели в автобус, я своего сына таким оживлен­ным давно не видела. И вдруг начался конфликт с кондукто­ром автобуса, которая взглянув на ветеранское удостовере­ние, назвала парней дармоедами. Сын дернулся, как будто его ударили. Вышел из автобуса, купил бутылку водки, вы­пил из горлышка. В настоящее время находится в запое. На лечение идти отказывается».

Комментарии к истории болезни №1

До участия в боевых действиях отсутствует какая-либо психопатология, в том числе и психотравмы в детском и юно­шеском возрасте. Неожиданное для пациента участие в бое предварялось утомительным маршброском в течение ночи. Пациент хорошо помнит мысль, которая возникла перед са­мым боем: «сейчас его убьют и он фактически уже мертв». Типичное описание участия в бою, как измененного состоя­ния сознания: «Куда-то бежал, куда-то стрелял и вдруг на­ткнулся на обгорелые трупы боевиков, на мгновение отклю­чился». Сужение поля сознания и амнезия большинства дета­лей происходящего, а так же амнезия временного периода, после того как увидел обезображенные огнем тела противни­ка. О других эпизодах боевых действий не рассказывает, про­сто молчит. Форма начала ПТСР «ранняя» — симптомы по­явились практически сразу по возвращению домой. Ведущи­ми симптомами явились обсессивные репереживания с деп­рессивным компонентом и гиперактивация в виде раздражи­тельности и нарушений сна. Вегетативные расстройства в виде гипергидроза во сне. А также злоупотребление алкого­лем и табаком (до 2-3 пачек сигарет в сутки), ранее для паци­ента не характерные.

75

При сборе анамнеза проявляются негативизм и невер­бальные реакции, как со стороны вегетативной нервной сис­темы, так и скелетной мускулатуры. Характерен отказ от по­мощи, на прием пришел под давлением родственников.

Катамнез через 3 года показывает длительность этапа об-сессивных репереживаний у данного пациента — 1,5 года и формирование алкогольного аддиктивного поведения и пост­травматических изменений личности. Описание типичного «Flash back»: звук проходящего поезда «напомнил» звуки боя и вызвал паническую реакцию сопровождаемую двигатель­ными автоматизмами. Социальные проблемы связаны с ра­ботой — увольнение за злоупотребление алкоголем, а также отсутствие семейных отношений.

Вернемся к клинической картине ПТСР. Течение симпто­мов репереживания волнообразное, «затухающее». Яркость образов постепенно бледнеет, появляются периоды, когда эхомнезии уходят на периферию сознания. Улучшается сон, дольше всего сохраняются кошмарные сновидения, но и они становятся все реже и реже. Обострения состояния, с практи­чески полным возвращением всей клинической картины, на­чинают больше зависеть от внешних факторов: годовщина какого-то памятного события из периода службы; праздники, например, для ветеранов Афганистана — дата вывода войск; другие праздники, вроде «Дня десантника»; встреча с друзья­ми — сослуживцами; даже просмотр какого-либо фильма на военную тему, например такой фильм как «Чистилище» А.Невзорова, резко ухудшил состояние многих участников событий в Чечне. Эпизоды обострения длятся несколько ча­сов или несколько дней, и затем сохраняется «шлейф» в виде пониженного настроения и раздражительности еще какое-то время.

Еще один из синдромов, составляющих клинику ПТСР — панические расстройства. При необходимости посещения «памятных» или чем-то похожих мест может появляться па­ника с выраженной вегето-сосудистой реакцией: гипергидроз, повышение или понижения АД, сердцебиение. Например, по­добное состояние испытывала женщина, подвергшаяся насилию в лифте, при приближении к любому лифту. Осо-

бенно ярко реакция паники характерна для жертв «гражданс­кой» жизни и катастроф.

Могу отметить, что в случаях насилия когда «жертва» ак­тивно сопротивлялась, то клиника ПТСР протекает значи­тельно мягче и заканчивается быстрее, если вообще развива­ется, и в последствии менее выражены остаточные явления, чем у тех, кто реагировал пассивно. Явный диссонанс с мно­гочисленными памятками типа: «Как остаться в живых, если Вы стали жертвой», в которых рекомендуют не оказывать со­противления. Часто сохранив жизнь, человек потом не живет, а «психически и соматически гниет».

Отложенное начало посттравматического стрессового расстройства характеризуется тем, что симптомы фазы репе­реживания проявляются не ранее, чем через 6 месяцев после психической травмы. Этот фрейм времени имеет большой размах от полугода до 30 лет. Считается, что отложенная форма начала ПТСР протекает более тяжело и злокачествен­но, исход не самый благоприятный для человека. На фоне от­носительного благополучия, все равно наблюдаются измене­ния, в основном это различные невротические симптомы, не выходящие за пределы предболезни, вдруг появляется вся клиническая картина первой фазы ПТСР.

Факторы, которые обуславливают проявление расстрой­ства, могут быть самые банальные: незначительный бытовой стресс, ветеранский праздник и т.д. Иногда, даже сложно оп­ределить причину. Но причиной может стать и повторное психотравмирующее событие. Например, ветеран войны во Вьетнаме, в 1972 году в составе специальной группы выпол­нял задание в джунглях, где и попал в плен. После возвраще­ния на Родину, окончил институт, женился, работал, не имел никаких особых проблем с психическим здоровьем. В 1996 г. в течение месяца был в командировке в Чечне и увидел истер­занные трупы российских солдат. Через несколько дней по возвращению домой, у него нарушился сон, практически пе­рестал спать, не смог продолжать работать из-за навязчивого воспоминания следующего содержания — во Вьетнаме, его связанного неоднократно бросали в яму с голодным крокоди­лом. Репереживание сопровождалось выраженной реакцией страха, вегетативной реакцией (чуть подробнее об этом слу­чае расскажу ниже в разделе «Амнезии»). Для иллюстра-

77

76

ции отложенной формы ПТСР предлагаю следующую исто­рию болезни.