Глава 18 семейная терапия

«Семья — естественный контекст

как роста, так и исцеления»

Сальватор Мину хин

Декабрь 1994 года, серый зимний сибирский день. Около Окружного дома офицеров стоит кучка женщин, разные по возрасту и одежде, но с одинаковыми лицами, напряженны­ми от страха и «остановившимися» глазами. Это были сол­датские матери и жены, их жизнь в тот момент остановилась, их любимых людей направили в неизвестность — на войну.

Говоря о семейной терапии, необходимо выделять два ас­пекта направления деятельности:

65535. работа с людьми, подвергшимся той, или иной психи­ческой травме.

65535. оказание непосредственной специализированной меди­цинской, психологической и реабилитационной помощи са­мим членам семей.

Выходя из среды, порождающей одни психологические проблемы, связанные с угрозой для жизни, кровопролитием и другими негативными факторами, человек сталкивается с не менее серьезными проблемами непонимания, его ненужно­сти в обществе, проблемами трудоустройства, поиска достой­ного места в этой жизни, непонимания его другими людьми и т.д. И именно в этих условиях основной поддерживающей силой становятся самые близкие ему люди: родители, жена, настоящие друзья, а правильнее будет сказать — те особые отношения, которые должны и могут складываться между этими людьми. Несмотря на то, что в силу близости род­ственных и других человеческих связей уже предполагается изначальная способность близких взять на себя функции пси­хотерапевта очень часто, на самом деле, происходит обрат­ное. И это, без преувеличения, становится самой настоящей драмой, а часто и трагедией (Андреева И.А., Барыгин А.С. и др., 1998 г.). Кроме того, что родители и близкие этих лю­дей нуждаются сами в психологической помощи и реабилита­ции как сотравматики (вряд ли есть необходимость говорить о той психотравмирующей ситуации, в которой они

195

оказались, ежедневно и ежечасно ожидая самой страшной ве­сти, внимая сообщениям теленовостей и вглядываясь в кадры телерепортажей), есть и еще ряд существенных моментов, по которым семья и близкие люди не в состоянии реализовать тот потенциал психологичекой помощи и реабилитации, ко­торыми они не только обладают, но и должны его в полной мере задействовать. M.Bard и D.Sangrey (1979) указывают, что острота психических расстройств у этой группы может не уступать по степени выраженности нарушениям у людей на­прямую пораженными психической травмой. При этом кли­ническая картина в целом характерна для ПТСР и имеет за­тяжное течение без тенденции к успешной переработке. Авто­ры отмечают высокую частоту соматизации состояний пси­хических нарушений в виде повышения артериального давле­ния, расстройства желудочно-кишечного тракта, болевых синдромов (Rinear E., 1985, Rynearson E.K., Masters R. et al., 1988).

Необходимость выделения данных двух аспектов, при всей условности их выделения, объясняется тем, что при по­требности человека в первую очередь в понимании и поддер­жке его со стороны самых близких и родных людей, собствен­ные их психологические проблемы, которых более, чем дос­таточно, не только не позволяют создать необходимую пси­хологическую атмосферу, но и проецируются на него самого, усугубляют и без того непростую ситуацию в плане его ду­шевного равновесия и самочувствия. На основе анализа пси­хогенных расстройств у лиц, потерявших родных в Великую Отечественную войну, В.Г.Архангельский (1946) отмечает до­статочно специфическую картину, называемую им «комплек­сом гибели родных». Он выделяет два варианта таких реак­ций: по стеническому типу, со стремлением отомстить, и в це­лом, небольшой продолжительностью, и по астеническому типу, с преобладанием депрессивных реакций и тенденцией к более затяжному и даже циклическому течению. При этом второй вариант преимущественно связывается с наличием до­полнительных астенизирующих факторов (черепно-мозговые травмы, инфекции и т.п.), а цикличность течения объясняется циклоидными чертами в преморбиде и колебаниями давления ликвора.

196

Работа с семьей на период, пока их родственник находит­ся в опасной для жизни ситуации, должна складываться из

трех направлений:

— Психологическая коррекция тревоги, ожидания, страха

и т.д.

65535. Психотерапия и медикаментозная терапия (по показа­ниям) депрессии, бессонницы и т.д.

65535. Профилактика будущих психологических проблем, связанных с возвращением человека с ПТСР домой.

Родственников полезнее всего занять делом, в принципе любым, чтобы наполнить их жизнь необходимым смыслом. Замотивировать на то, что это дело принесет пользу челове­ку, находящемуся в опасности. Полезно направить внимание в сторону религии, даже не верующих. Молитва — отличная медитативная техника, проверенная веками.

Что делать родным, когда воин вернулся домой? В пер­вую очередь необходимо создать вокруг него, по слова запад­ных терапевтов «эмоциональный кокон безопасности». Это значит максимально оградить клиента с ПТСР от различного рода стрессов, даже незначительных бытовых. Родственни­кам необходимо подробно объяснить, что происходит с чело­веком. Что это состояние напряжения, в котором он находит­ся, является следствием того стресса, который он пережил. Что это состояние — явление временное и необходим какой-то промежуток времени, чтобы он справился с этими пережи­ваниями. Если пациент с ПТСР ничего не рассказывает, то и не надо специально расспрашивать. Полезно чаще говорить, что теперь он дома, что все закончилось. Необходимо отде­лять пациента от его поведения, по принципу детской психо­логии — он изначально хороший, а вот какой-то конкретный поступок или реакция могут быть достаточно неприятными для окружающих. Это не значит, что необходимо абсолютно все прощать, но понимать и аккуратно корректировать пове­дение.

Родственникам, особенно супругам, необходимо понять, что та же раздражительность, чаще всего не связана с внутри-родственными отношениями, а является не только симпто­мом посттравматического синдрома, но и своеобразным сиг­налом того, что происходит вторжение в область чего-то не-

197

гативного и болезненного для пациента. Необходимо на­учить близких родственников различать первые проявления признаков раздражения и гнева пациента, и говорить себе: «Стоп, дальше ни шагу», и делать или говорить что-нибудь другое или по-другому. Сложности возникают в семьях, в ко­торых супруги эмоционально холодные, не умеющие усту­пать другому, обидчивые и злопамятные, для которых важнее всего их правота. В таких семьях часто через некоторое время наблюдается провоцирование человека с ПТСР на проявле­ния гнева и агрессии, ради вторичной выгоды — роль жерт­вы и получаемое от окружающих сочувствие.

Еще одной проблемой важной для семейной терапии яв­ляется частое нарушение сексуальной функции у людей с ПТСР. Исследование ветеранов Афганистана показало следу­ющее: у комбатантов с проявлениями ПТСР сексуальные на­рушения встречались у 12,5%, а у комбатантов без явления ПТСР у 9% (Пушкарев, Доморацкий, Гордеева, 2000). Харак­терологические особенности тех же комбатантов не позволя­ют им признать, что это их проблема, а чаще всего наблюда­ется проекция на супругу. Что не улучшает семейного клима­та.

Достаточно часто в семейных отношениях, особенно мать-ребенок (даже взрослый), наблюдается своеобразная регрессия семейного функционирования по образцу более ранних схем взаимодействия. Из этой регрессии может на­чать формироваться различные формы созависимости, чаще всего матери, проявлений посттравматического стрессового расстройства, такие как тревожность, нарушения сна и т.д.

Важный момент семейной терапии — профилактика алко­голизма и других форм аддиктивного поведения. Обычно по возвращению ветерана из зоны боевых действий, семья, не то что поощряет алкоголизацию, но относится к алкоголю дос­таточно спокойно, и тревога по поводу злоупотребления ал­коголем возникает в лучшем случае через несколько месяцев, а чаще через несколько лет, когда зависимость уже сформи­ровалась. Необходимо объяснять родственникам, что, если алкоголизация, даже ситуативно вроде обусловленная, про­должается более семи дней подряд, то следует принимать меры, и в первую очередь нужна консультация терапевта. Почему именно неделя, а потому что более длительная алко-(98

голизация явно маскирует какие-нибудь симптомы ПТСР, скорее всего тревогу и депрессивные расстройства.

Кроме настороженности по поводу возможного формиро­вания алкогольной зависимости, необходима насторожен­ность родственников по поводу злоупотреблению наркоти­ческими препаратами. Легкая доступность во многих местах, где вынуждены воевать наши ребята, и атарактическое дей­ствие препаратов гашиша и опия, может привести к тому, что уже к возвращению домой, будет сформирована зависимость от этих веществ. Другой вариант, формирование зависимости уже дома, как осложнение течения посттравматического стрессового расстройства. Необходимо обучать родственни­ков разумной настороженности по поводу непонятных ве­ществ, лекарств, шприцов и возможности «странного» пове­дения людей, перенесших психическую травму.

Пережив трагедию вьетнамской войны и сделав весьма важные для себя выводы из ее уроков, американское обще­ство хорошо знало, что такое посттравматический стрессо­вый синдром и готовилось встретить возвращающихся в 1991 году из района Персидского залива после военной операции «Буря в пустыне» своих солдат, развернув целую программу по их достойной встрече. В обществе был выдвинут девиз: «Энтузиазм, прощение, забота». Одним из основных направ­лений в рамках данного девиза стала работа с семьями воен­нослужащих. Специалистами проводились специальные се­минары и распространялись памятки со следующими реко­мендациями:

Необходимо внимательное и заинтересованное выслуши­вание рассказов своего супруга о том, что ему пришлось пе­режить. Очень важно дать ему выговориться, особенно при моральной поддержке близкого и любимого человека.

Постарайтесь оказать психологическую помощь своему мужу, помогите вернуться в нормальную, привычную жизнь.

Проявите внимание и терпение к проблемам супруга, ко­торые неизбежно возникают после боевого стресса, к его пси­хологическому дискомфорту, к повышенной раздражитель­ности, возможному длительному депрессивному состоянию и т.п. Это временные явления, помогите ему с ними справиться.

Необходимо учитывать, что за это время разлуки вы оба несколько изменились. Нужно какое-то время, чтобы опять

199

привыкнуть друг к другу. Возвращение мужа к привычной совместной жизни может протекать не без осложнений. Про­явите понимание и терпение.

Особое внимание необходимо уделить детям. Важно, что­бы при восстановлении привычных отношений с супругом они не оказались без должного внимания и заботы.

Создайте благоприятную интимную обстановку. Дайте понять партнеру, что вы в нем нуждаетесь и что пойдете ему навстречу.

Не поощряйте употребление мужем алкоголя. Постарай­тесь тактично дать ему понять, что это весьма пагубно для него, ваших отношений и в целом для семьи.

По каждому из перечисленных пунктов можно развернуть более широкую программу действий, что наверняка и должно происходить при целенаправленной работе с семьями по со­зданию необходимых психологических условий успешной их реабилитации.

Исследования американских психологов показали долго­срочные эффекты на семейную жизнь, когда травматическое событие не было рассказано, и необходимое лечение не про­водилось (Фиглей,1989; Кругмен,1987).

Возможны четыре варианта развития семьи при наличии нелеченного человека с ПТСР.

Первый вариант — частые ссоры из-за повышенного воз­буждения. Акты вербального и физического насилия над дру­гими членами семьи, которые будут это терпеть. Развивается цикл насилия.

Второй вариант — развиваются очень «бедные» навыки близости в семье, не только сексуальные, но и все остальные межличностные навыки общения. Люди с ПТСР избегают эмоциональных тем, становятся очень скрытны в собствен­ных чувствах. Таким образом эмоционально отходят от дру­гих членов семьи. Через некоторое время такая коммуника­ция приводят к недостатку доверия и чувству фрустрации.

Третий вариант — общая неудовлетворенность всей се­мьи. Человек с ПТСР начинает злоупотреблять алкоголем или другими веществами. Семья испытывает периодически кризисы стабильности и в один из них может распасться.

Четвертый вариант — развитие созависимости других членов семьи. Созависимость — это нездоровая зависимость от одного человека до такой степени, что созависимый чело­век жертвует своими потребностями и эмоциями, своей жиз­нью, для удовлетворения потребностей и желаний другого че­ловека. Созависимый человек начинают помогать аддикции человека с ПТСР, скрывая от других, давая деньги и т.д.