Глава 17 амнезия психотравматического события

«Что грызет и поедает,

то не скоро пропадает»

Русская пословица

В результате процесса диссоциации, при котором избы­точная по силе негативная эмоция приводит к частичной или полной (гораздо реже) амнезии психотравматического собы­тия. Этот феномен — естественная защита организма от пере­грузки негативной информацией, а также симптом диссоциа­ции участка нейронной сети. Встают чисто практические для терапевта вопросы:

Во-первых, диагностический — была ли психотравма?

Во-вторых, надо ли вскрывать амнезированный эпизод?

В-третьих, прогностический — как отразится в будущем на здоровье клиента?

В случаях, если у человека после психической травмы, ко­торую он совершенно не помнит, полное благополучие в пси­хологическом, соматическом и социальных аспектах, то вскрывать данную амнезию смысла нет. Другое дело, что не­обходимо постоянно помнить о травме и наблюдать этого че­ловека не менее 5 лет. Существует мнение, что травматичес­кий эпизод может оставаться амнезированным в течение всей оставшейся жизни человека и никак не проявиться. Но вот повторная психотравма способна «вскрыть» амнезирован­ный участок памяти и в таких случаях посттравматическое стрессовое расстройство протекает гораздо тяжелее и злока­чествен ее.

Но чаще всего амнезированная психотравма проявляется или в виде психологических проблем, или в виде психосома­тических заболеваний.

188

Можно выделить ряд симптомов, которые косвенно ука­зывают на наличие амнезированной психической травмы:

Флэшбэк — неожиданные, лишь частично связанные с на­стоящим контекстом вереницы образов, сопровождаемые ве-гето-сосудистыми паническими проявлениями и автоматичес­кими действиями.

«Уход» из контекста — в момент беседы человек «отклю­чается» на некоторое время (от мгновений до 2-3 секунд), тело в этот момент «застывает» в каталепсии. Включаясь в контекст, человек полностью амнезирует данный период. Очень похоже на маленький бессудорожный эпилептический приступ. Отличие в том, что при выходе из данного состоя­ния может появляться тремор, вегето-сосудистые проявления и чувство немотивированной тревоги.

Парадоксальное дыхание — в момент беседы человек начи­нает дышать «странным» образом — грудь делает вдох, а жи­вот выдох. Человек этого не замечает, продолжая говорить. Генерализованная немотивированная тревога. Кошмарные сновидения с повторяющимся сюжетом. «Распаковка» амнезии легче всего производится при по­мощи гипнотического подхода. Главное, что необходимо — это мощнейший ресурс безопасности. Иногда на создание раппорта и ресурса безопасности может уходить от несколь­ких месяцев, до нескольких лет.

Интересна работа американского врача Чика (Cheek, 1974), он с 1957 года изучал память у больных после хирурги­ческого наркоза. «Воспоминания о глубоко подавленной ин­формации следуют некоторой естественной последовательно­сти. Первое указание, что вспоминается нечто осмысленное, поступает из очень глубокой зоны центральной нервной сис­темы, в виде реакции на сенсорный стимул, связанный с фи­зиологической адаптацией. Это отражается в потении, в уча­щении дыхания и сердцебиения, еще до того, как появляется некоторый идеомоторный сигнал, свидетельствующий о распознании стресса. И в последнюю очередь сообщение по­лучается на более сознательном горизонте мышления, спо­собном перевести чувство в словесный язык. Эта триада име­ет важнейшее значение, если надо убедиться в достоверности конечной вербализации» (Cheek, 1974). Там же, он пишет:

189

«Когда субъекта побуждают повторно вспоминать событие на идеомоторном уровне сознания, прежде чем пытаются по­лучить от него словесный рассказ, из этого вытекает два пре­имущества. Первое связано с тем видимым фактом, что каж­дое повторение на уровне, глубже словесного сознания на­капливает все больше информации, по мере того как убывает переживание стресса. По-видимому, повторение повышает горизонт переживания после происшествия, когда оно вновь оживает в более высоких зонах мышления, развившихся в бо­лее поздние годы, и тем самым воспринимается в более отда­ленной перспективе. Таким образом, реальное событие мо­жет быть представлено силе разума и пересмотрено им».

Когда Чик просит пациента возобновить воспоминание о травматическом переживании или сновидении, он ориентиру­ет вначале на идеомоторный сигналинг с использованием со­знательно-подсознательной двойной связки: «Не пытайтесь ощутить это сознательно .... Сначала вы должны узнать эти чувства подсознательно, а уж потом пережить их сознатель­но» (Cheek, 1976).

Для диагностики амнезированной психической травмы в прошлом, можно использовать технику с длинной линейкой, на которой определенное количество делений = 1 году жизни. Просим клиента вспоминать самые яркие события за каждый прошедший год жизни. Указывая на отметку на линейке: «А вот это сколько Вам лет, хорошо 5, какое событие самое яр­кое? Не можете вспомнить, ну и ладно. А вот это 4 года. Что вспоминается?» При подходе к возрасту травмирования мо­жет нарастать физическое и нервное напряжение. Проявлять­ся вегето-сосудистые проявления: гипергидроз, побледнение или покраснение лица и т.д. Клиент может отказаться в этот момент продолжать делать упражнение: «Все, надоело глупо­стью заниматься». Это демонстрирует, что подобрались к травмирующему событию очень близко.

Так называемая «отложенная» форма ПТСР, которая воз­никает через 6 месяцев или много лет после перенесенной психотравмы. Это, на мой взгляд, не что иное, как «распа­ковка» амнезированного участка памяти и вторжение трав­матической информации в сознание.

190

Вспоминается случай из собственной практики, я его упо­минал выше, но хочу рассказать поподробнее. Мужчина, 46 лет, работает инженером, бывший военнослужащий. Женат, двое детей. В 1995 году по контракту участвовал в боевых действиях в Чечне, по возвращению из зоны боевых дей­ствий, появился сильный страх, вплоть до панической реак­ции, яркие навязчивые эхомнезии, вечером и ночью. В содер­жании эхомнезий совсем отсутствовали чеченские события, в которых участвовал и о которых он рассказывал достаточно спокойно. А постоянно был один и тот же эпизод из другого пласта памяти. В 70-е годы пациент служил в каких-то специ­альных войсках и в составе своей части был направлен с за­данием в джунгли Вьетнама. В живых осталось всего не­сколько человек, в том числе и он. Во время боевых действий, пациент попал в плен к противнику и подвергался пыткой крокодилом, т.е. будучи привязанным за кисти рук над ямой с огромным крокодилом, находился в абсолютно беспомощ­ном положении. И веревку постепенно удлиняли так, что он медленно приближался к голодному зверю. Именно этот об­раз вызывал в пациенте чувство сильнейшей паники.

Со слов жены, пациент никогда не рассказывал об этом эпизоде и не проявлял никакого страха перед крокодилами, неоднократно с детьми ходил в зоопарк, в том числе и в тер­рариум и все было нормально. А на приеме само слово «кро­кодил» вызывало выраженную вегетативную реакцию стра­ха. На протяжении многих лет, психотравматический эпизод был амнезирован и никак себя не проявлял, и «вскрылся» под воздействием новой боевой психотравмы.

А вот с частичной амнезией (когда человек помнит трав­мирующее событие, но не помнит деталей) психотравмирую-щего эпизода необходимо работать по полной программе и «вскрывать» все детали, особенно если наблюдаются какие-нибудь соматические проявления, особенно в виде каких-либо «непонятных» симптомов. Практически всегда такой пациент попадает в заботливые руки соматической медици­ны, где его обследуют как только можно и если накопают на какой-нибудь диагноз, то потом долго и безуспешно лечат, постепенно доводя до инвалидности, а если не находят ника-

191

ких особых «причин», то направляют к психиатру с диагно­зом «ипохондрия».

Иллюстрирую вышесказанное примером из собственной практики. Девушка, 19 лет, студентка одного из ВУЗов города. На консультацию ее привела мама. Жалобы на наруше­ние сна, тревогу, страх оставаться одной и ходить по улицам. Девушка только что выписана из хирургического стациона­ра, где ей была проведена диагностическая лапароскопия, без особых результатов, кроме постоперационной «Спаечной бо­лезни». В анамнезе, около 2-х месяцев назад, на улице девуш­ка подверглась нападению группы пьяных подростков. Напа­дение было неожиданным для пациентки, каких-либо серьез­ных повреждений она не получила, подростки нанесли ей не­сколько ударов, поиздевались, попугали и отпустили с ми­ром. Через 2 недели у пациентки появились все вышеперечис­ленные симптомы и сильные боли в животе в вечернее время. Во время первого сеанса, пациентке была проведена стандар­тная процедура дестабилизации психотравматического эпи­зода методом визуально-кинестетической диссоциации. На повторном сеансе, пациентка отметила значительное улучше­ние, практически восстановился сон, ночных кошмаров не было, несколько раз самостоятельно ходила в магазин. Но вечером перед сном отметила приступы удушья, которые и раньше были, просто на первом сеансе забыли рассказать психотерапевту об этом симптоме. Было применена реконст­рукция травмирующего события на основе все той же визу­ально-кинестетической диссоциации, и пациентка вспомни­ла, что нападение на нее было сзади, кто-то из нападавших, сзади схватил ее за шарф и немного придушил. Снова была проведена процедура дестабилизации, но на этот раз в основ­ном момента, связанного с удушением. На третьем сеансе, со­стояние удовлетворительное, стала посещать занятия в ин­ституте, приступы удушья более не повторялись. Сохрани­лись только тупые боли в животе. Еще раз была проведена реконструкция эпизода нападения и девушка вспомнила, что когда ее начали душить шарфом, другой нападавший ударил в живот. И эта деталь была проработана тем же способом. Катамнез через 3 месяца, проявления посттравматического

192

стрессового расстройства полностью отсутствуют, но имеется в наличии «Постоперационная спаечная болезнь».

Так что, если пациент с посттравматическим стрессовым расстройством имеет частичную амнезию травматического эпизода надо быть очень внимательным, и максимально щадя человека, реконструировать все происшествие в процес­се дестабилизации. Иногда пациент сознательно не говорит о наиболее болезненных моментах травматического эпизода, во-первых, из желания избежать боли при воспоминании о каких-то деталях, во-вторых, иногда из чувства стеснения пе­ред терапевтом за то, что в какой-то момент травматического события пациент повел себя, с его точки, зрения плохо, не ге­роически, не красиво. Не отработанные детали психической травмы могут, впоследствии, явиться причиной возвращения симптоматики и становятся основой для различных самоуни­чижающих убеждений последующей стадии ПТСР.

Существуют еще две группы людей, кроме психотерапев­тов, которые активно занимаются оживлением психической травмы у пациентов с ПТСР. Это «любители» и «профессио­налы».

«Любители» — это многочисленная когорта любящих родственников и заботливых знакомых. Движет ими обычное человеческое любопытство, а также убеждение, что, чем под­робнее они будут знать о происшествии, тем лучше смогут помочь. Встречаются настолько въедливые, что их умению задавать вопросы, могут позавидовать многие психотерапев­ты. А на естественный негативизм пациента с ПТСР вспоми­нать детали психотравмирующего эпизода, реагируют оби­дой и усиливают давление, «Неужели ты своей любимой ма­мочке не хочешь рассказать подробнее, что тогда происходи­ло? Нет, значит, ты мамочку не любишь, ты плохой(ая)». Ча­сто такая стратегия поведения родственников значительно ухудшает течение посттравматического стрессового рас­стройства. Создается почва для возникновения и укрепления еще одной проблемы — аддиктивной созависимости. С этим обязательно необходимо работать терапевту. С другой сто­роны, если в семье теплые эмоциональные отношения, реак­ция родственников становится мощным ресурсом. Именно той социальной поддержкой, так необходимой человеку с

ПТСР.

193

Другая группа людей, активно оживляющих психическую травму, «профессионалы». Это представители различных правоохранительных органов и члены различных комиссий. Им по роду своей деятельности приходится разбираться и восстанавливать подробную картину произошедших собы­тий. Задавая вопросы последовательно и детально, повторяя это много раз, представитель правоохранительных органов вполне может вскрыть амнезированный участок памяти и вызвать, таким образом, мощное проявление ПТСР. К счас­тью для пациентов, такое случается крайне редко. Обычно различные повторные допросы и разбирательства значитель­но утяжеляют течение клиники посттравматического стрессо­вого расстройства. Например, мальчика 10 лет, ставшего жертвой бандитского нападения на квартиру, в зале суда ос­тавили одного, попросив родителей выйти. Мальчик оказал­ся один перед бандитами, хоть они и находились в клетке, и их друзьями, сидевшими в зале. Ребенок пережил еще одну психотравму.

Отсутствует какая-либо юридическая база, учитывающая последствия терапии на репрезентацию пациентом психо- травмирующей ситуации. Ведь в процессе дестабилизации травмирующего эпизода многие детали искажаются и «стира­ ются», что не может не оказывать влияния на показания по­ терпевшего. Другой вариант диссоциативной амнезии обязательно присутствует на этапе посттравматических изме­ нений личности, травматические воспоминания подавлены и вроде бы престали быть актуальными. А на первый план вы­ ходят патохарактериологические изменения личности, алек- ситемия, аддиктивное поведение, которые провоцируют вто­ ричную травматизацию личности. А что делать с первичной травмой? Единого мнения среди ученых нет. Одни утвержда­ ют, что раз первичная травма перестала быть актуальной, то и не зачем ее трогать. Другие же, наоборот, считают, что все равно необходимо «активировать и отрабатывать» основную психотравму, несмотря на ее амнезию. Истина как всегда где- то посередине, но в своей практике предпочитаю все-таки «извлекать» первичную психотравму.

194