Глава 12 психотерапия птср
«Что не исцеляет лекарство, то исцеляет железо,
Что не может исцелить железо, то исцеляется огнем»
Что не исцеляется огнем, то исцеляется словом.
Дополняя Гиппократа
В последнее десятилетие, во многих странах, параллельно с разработкой различных теоретических моделей посттравматического стрессового расстройства, активно ведется разработка наиболее эффективных методов лечения, как медикаментозных, так и психотерапевтических. В психотерапии даже выделилась отдельное направление — посттравматическая терапия (РТТ).
Посттравматическая терапия во всем мире признана одной из самых сложных направлений в современной психотерапии. Сложность заключается в двух аспектах:
психологические особенности пациента с ПТРС, а именно активизация всех присущих человеку механизмов психологической защиты, через которые терапевту чрезвычайно сложно пробиться со своей помощью;
активное нежелание вспоминать психотравматический инцидент, одна из первых психологических защит, на которую постоянно натыкается терапевт.
мощное воздействие на самого терапевта, вплоть до появления симптомов посттравматического стрессового расстройства у него самого.
При подходе к терапии и реабилитации ПТСР необходимо учитывать когнитивные модели преодоления кризисных ситуаций.
Первая модель — «моральная модель». Позиция клиента: «Я слаб. Но я готов сам решать свои проблемы. Другие должны лишь подбодрить и поддержать меня». В этой модели поощряется активное участие в собственной жизни, в ней работают гуманистические психологи.
Вторая модель называется «компенсаторная». Позиция клиента: «Я — жертва. Со мной произошли события, не зависящие от меня, пусть другие меня научат, как с ними справиться, и я также буду что-то делать сам». Это модель бихе-виористов.
139
Третья модель — «просветительская». В ней работают анонимные алкоголики и секты. Там изначальная позиция: «Я виновен. Другие должны направлять меня, контролировать, говорить, что делать». Плюс этой модели в том, что, например, только что вступившие на путь освобождения от зависимости алкоголики находятся рядом с теми, кто уже идет по этому пути достаточно давно, но есть опасность возникновения фанатизма в рамках культа.
Наконец, четвертая модель — «медицинская». В ней позиция клиента — «Я болен, ответственности не несу, лечите меня». Это психоаналитическая модель. (А.Дорожевец, 1999).
«Каждая из моделей сама по себе ни хороша и ни плоха, в каждой есть свои плюсы и минусы. Например, моральная модель, поощряющая быть неравнодушным к собственной жизни, тоже имеет свои ограничения, если речь идет о раке, изнасиловании и бомбежках. Американский вариант «Хочешь быть счастливым — будь им» не проходит в условиях войны. Однако психологу хорошо бы осознавать, в какой модели находится он сам, строя свои взаимоотношения с клиентом, и в какой модели изначально находится его клиент. Диалога не получится, если клиент говорит из медицинской модели, а психолог отвечает ему из моральной: типичный случай общения с беженцами. В то же время, если и клиент, и психолог достаточно удобно сидят в медицинской модели, от клиента сложно будет добиться проявления жизненной активности». (Н.Владиславова, 1999).
Терапия ПТСР должна начинаться как можно раньше. В настоящее время накопился некоторый опыт оказания помощи людям с начальными проявлениями посттравматического стрессового расстройства, начало было заложено во время войны в Афганистане и продолжено военными и милицейскими психологами в Чечне. На начальном этапе лечения ПТСР проводится метод рациональной психокоррекции, рекомендованный Ю.А.Александровским. Цель: разъяснение человеку причин, механизмов постстрессовых проявлений как нормальную реакцию организма на психическую травму. Это необходимо делать для снятия и профилактики «страха по поводу страха». У здорового человека, неожиданно для него, появляются некоторые дисфункциональные явления.
140
Что он может думать и какие выводы может делать? Возникает естественный страх, который не только усиливает симптомы посттравматического расстройства, но и может провоцировать появление других симптомов из-за фиксации на своем состоянии. Обычное разъяснение авторитетного человека, что это нормальная реакция на ненормальную обстановку, помогает ослабить или избежать данной фиксации.
Основная трудность — это создание раппорта. Нет терапевтического раппорта, соответственно нет терапии. Сложность установления раппорта и делает посттравматическую терапию таким трудоемким процессом, неблагодарным занятием и иногда абсолютно бесполезной для пациента и терапевта процедурой. Чаще всего посттравматический пациент — это человек активно отрицающий всякую помощь, только не надо его за это обвинять, это не вина его, а беда.
Причин несколько:
•Это все имеющиеся у человека, психологические защиты, задействованные на максимум. Наблюдается четкая прямая зависимость между ними, чем активнее задействованы защиты, тем больше у человека проблем с окружающими. Вытеснение травматического эпизода из памяти очень часто препятствует обращению человека за помощью и иногда яростному сопротивлению этой помощи. Отрицание всех проблем. Проекция собственного недоверия и агрессивности на окружающих.
Существующий страх перед любой, связанной с психикой, службой. Люди продолжают отождествлять психологическую, психотерапевтическую и психоневрологическую службы в единое целое, которая занимается исключительно «психами» и нормальному человеку туда лучше не попадать.
Ожидание от терапии. Что человек ожидает получить от терапевта? В какой промежуток времени? У российских людей отсутствуют элементарные представления о том, что такое психотерапия. Как только человек понимает, что мгновенного чуда не произойдет, что надо будет работать, вспоминать неприятное, копаться в собственных чувствах, пациент исчезает.
Страх изменения, боязнь потерять самость. Терапевт вторгается в зону самоидентификации клиента, где надо быть весьма осторожным. Если боль уменьшится или исчез-
141
нет совсем, то кем этот человек тогда будет? Если ветеран перестанет вспоминать войну, то кем он станет? Не предаст ли он тем самым собственную боль, пот, кровь, погибших друзей?
• Убеждения, возникшие после психотравмирующей ситуации, особенно если травма нанесена человеком: нельзя раскрываться перед любым незнакомым человеком, он опасен.
Другие причины сложности установления терапевтического раппорта кроются в самом терапевте (в его личности и специальной подготовке). Их также несколько:
Казенщина, равнодушное отношение к пациенту. Эмоциональная отстраненность от больного -— вроде бы необходимая психологическая защита специалиста, но часто простирается до безразличия и отсутствия заинтересованности в положительном конечном результате. Человек, переживший катастрофу, безразличия к себе не терпит.
Отсутствие знаний о механизмах развития и проявления посттравматического стрессового расстройства, а подход по старинке, как к обычному неврозу или приобретенной психопатии. Заведомое отношение к пациенту как к больному, что сразу сказывается на гибкости терапевтических стратегий.
Неконгруентность терапевта. Возникает из-за неотработанности собственных травматических переживаний. Это не касается терапевтов, которые сами прошли войну, их неконгруентность иногда совпадает с состоянием пациента и идет на пользу терапевтическому процессу.
Сильная эмоциональная вовлеченность в переживания пациента. Причина синдрома «эмоционального сгорания»
Слабая практическая подготовка навыков установления раппорта. Большинство читали литературу с описанием различных приемов и видов подстройки, но эти знания не могут быть применены при работе с пациентом без тщательного тренинга, с целью довести до автоматизма. Если отсутствует автоматизм, то любые попытки присоединиться к клиенту выглядят фальшиво и не искренно. Привычка работать с пациентом через стол, в защитной, закрытой позе.
Отсутствие психотерапевтической помощи для самого терапевта, с целью помочь ему «разгрузиться» от травматических переживаний его клиентов. По мнению Сартан Г.Н. 142
(Москва, 2000) «различные наборы техник самовосстановления (дыхательные, телесные, словесные внушения и т.д.) играют роль «горчичников». Они снимают симптомы, но не вылечивают по существу. Эффективно будет воздействие на уровне осознания ценностей и мотивов своей деятельности». С этой целью хорошо зарекомендовала себя техника НЛП «Соответствие логическим уровням»
Отсутствуют даже намеки на гигиену труда психотерапевта, работающего с данным контингентом. Нет никаких рекомендаций, сколько времени надо на сеанс, сколько таких сеансов предельно допустимо для терапевта в день, в неделю. А ведь это важно для здоровья терапевта. По собственному опыту и опыту своих коллег, могу отметить, что после 3 индивидуальных сеансов с людьми, перенесшими психическую травму, наступает заметная усталость, отражающаяся на работоспособности.
Способность терапевта к «безоценочному» восприятию любой информации от пациента, какой бы ужасной она не была. Это тоже необходимо тренировать. Мысль о том, что поступок человека в определенной ситуации — это лучший вариант из всех возможных, которыми располагает данный человек, помогает терапевту воздержаться от оценки. Умение диссоциироваться от главного героя рассказа большая редкость, воспринимать информацию в 3 позиции тоже надо учиться. Именно в этом кроется самый надежный способ психологической защиты терапевта.
Способность терапевта противостоять разным видам «давления» со стороны пациента от своеобразной проверки до прямого давления, вплоть до вызывающего, агрессивного поведения. Иногда приходится провоцировать пациента, в стиле Фаррелли, чтобы хоть как-то вытащить из защитного «кокона», но с ветеранами войн нужно в этом быть предельно осторожными. За 10 лет работы с ПТСР, автора всего два раза душили на сеансах за провокации.
10) Способность терапевта компетентно разбираться не только в клинике посттравматического стрессового синдро ма, но и в клинических проявлениях злоупотребления алкого лем, наркотическими веществами, а также в различных симп томах черепно-мозговых травм и т.д.
143
Для
облегчения установления раппорта
большое значение имеет помещение, дизайн
и размеры кабинета, поведение всего
персонала лечебного учреждения. Например,
кабинет достаточного размера позволяет
пациенту выбрать необходимую наиболее
комфортную дистанцию общения с
терапевтом. Если обычная дистанция
коммуникации терапевта с пациентом
около 1,5м, то с пациентом, перенесшим
психическую травму, дело обстоит
по-другому. Его зона безопасной
коммуникации может быть достаточно
большой 3-5 метров и более. И клиент должен
иметь возможность самому регулировать
зону собственной безопасности. А вот
задача терапевта уметь работать на
больших и неудобных для себя дистанциях.
И сокращение дистанции коммуникации
самим пациентом
в процессе терапии является одним из
критериев установления
раппорта.
Необходимы все виды присоединения, описанные в литературе. Задача присоединения хорошо определена Киплингом: «Мы с тобой одной крови, ты и я!».
Основные виды присоединения, необходимые для установления раппорта:
Эмоциональное присоединение. Терапевту необходимо находиться в том же эмоциональном состоянии, что и пациент. Только не переигрывать, это необходимо делать максимально конгруэнтно. Если пациент возбужден, то и терапевту лучше себя немного «завести», но чуть меньше, чем пациент. Если пациент в депрессивном настроении, то и терапевт «снижает» свое настроение. И т.д. Несовпадение эмоциональных состояний с пациентом мгновенно разрушает, и в будущем, любую возможность терапии. Представьте приходит пациент, чтобы рассказать о гибели своих друзей, а его встречает терапевт с улыбкой до ушей (смешной анекдот только что рассказали) и это конец терапии не только с данным конкретным терапевтом, но и со всеми другими. А ведь необходимо-то терапевту осознавание важности этого нюанса и минимум актерского мастерства
Присоединение одеждой. Вопрос: носить врачу-психотерапевту белый халат или нет? Вопрос спорный. Лично я считаю, что не надо. Терапевту полезнее одеваться так же, как и пациенты. Белый халат не только медицинская униформа, но
144
и символ некой власти над пациентом. Можно просто ограничиться карточкой на одежде.
Присоединение — «отзеркаливание». Можно ограничиться позой пациента, его положением головы и основными жестами (и то, не копируя один в один). Если пациент находится в депрессивном состоянии, то здесь проще, поза статична и жестикуляция скудная. А вот если пациент возбужден, то часто меняет позу, бурно жестикулирует, и лучше ограничиться основной тенденцией позы и жестов. Например, клиент активно жестикулирует левой рукой, терапевт поднимает свою правую руку до среднего уровня и немного раскачивает ладонь.
«Даже если ничего не делать, а просто, калибруя клиента, находиться с ним в раппорте — одного этого часто бывает вполне достаточно для позитивных изменений. Человек по своей природе экзистенциально одинок, и если он видит свое отражение рядом, то для бессознательного это послание: «Есть кто-то такой же, как я, и он меня понимает». И уже от одного этого ему становится значительно легче» (Н.Владис-лавова, 1999).
Присоединение к логическим уровням пациента. Присоединение к окружению — любые данные анамнеза позволяют это сделать. Например, место жительства клиента — терапевт сам там жил, или родственник или друг. У пациента семья — у терапевта семья. У пациента дети — и у терапевта дети. И т.д. Любой факт можно использовать для присоединения.
Присоединение к способам действия. Терапевт тоже злится и выходит из себя, если его «достают». Терапевт тоже не спит после какого-то стресса и т.д.
Присоединение к способностям. Терапевт тоже может злиться, выходить из себя, испытывать чувство вины и т.д.
Присоединение к убеждениям и ценностям. Пациент в процессе терапии информирует терапевта о каких-либо своих убеждениях и ценностях, и можно к ним присоединяться. Тем более, что лично я чаще всего абсолютно согласен с ними. «Гадов надо мочить, большинство начальников — сволочи и предатели, и т.д.». Кто бы с этим спорил.
Присоединение к идентификации пациента. Ты человек — я человек, ты мужик — я мужик.
145
Присоединение к предикатам и ключевым словам. Не буду объяснять, в литературе по НЛП, этот аспект дается весьма подробно, нет смысла повторять.
Присоединение к стратегиям. Для установления раппорта полезно начинать со стратегии доверия. А кому пациент доверяет? На этот вопрос, например, следует движение глазами: вначале в сторону аудиально-дигитальной репрезентативной системы, затем в сторону визуально-эйдетической. Можно предположит, что человек визуализирует тех людей, которым он доверяет. Это можно заякорить и затем присоединиться к стратегии:
«Спроси себя, достоин ли я доверия? Посмотри на меня (тут задействовать якорь) и реши это для себя».
Присоединение к логическим уровням и к стратегиям производится вербально, не говоря уж о предикатах и ключевых словах. Не надо ждать, что это все мгновенно сработает и сразу возникнет теплая душевная обстановка, это надо проводить планомерно и постоянно. Присоединение лишь помогает, и навыки различных видов присоединения необходимо отрабатывать, тренировать до полного автоматизма. Только когда присоединение проводится на «автопилоте», только тогда и будет что-то получаться. Бывает очень странно, в тех случаях, когда на семинаре предлагаются различные упражнения на присоединение, и люди искренне желающие научиться помогать людям, отказываются их делать, мотивируя тем, что когда-то раньше они про это где-то читали.
Существуют несколько направлений посттравматической терапии, в основном на Западе, которые опираются на ту или иную теоретическую концепцию.