История болезни №4

П. 1963 г.р. Инвалид 3 группы после осколочного ранения левого колена. Обратился в отделение реабилитации участни­ков локальных военных конфликтов по направлению «Обще­ства ветеранов Афганистана» в ноябре 1996г.

Жалобы на момент обращения: Бессоница, отсутствие ап­петита, тошнота, выраженная тяга к алкоголю

Из анамнеза жизни: Родился в Новосибирске, единствен­ный ребенок в семье, воспитывался матерью, отец ушел, ког­да пациенту было 3 года. Детские годы без особенностей. В школе учился посредственно, после окончания 8 классов поступил в ПТУ на рабочую специальность. В 1981 году был призван на срочную службу в армию. В 1982 году участвовал в боевых действия на территории Афганистана. В одном из боев был ранен осколком в левое колено, оперирован, долго лечился, затем был уволен из армии. В 1984 году женился, ро­дилась дочь, работал на заводе. В 1991 году развелся, живет с матерью. В 1994 году был уволен администрацией завода за прогулы. В настоящее время не работает.

Из анамнеза заболевания: Первая алкоголизация в 13 лет, алкоголь перенес тяжело, отмечает тошноту, рвоту, головную боль, сильную слабость. До службы в армии алкоголизиро-вался 2-3 раза в неделю в компаниях друзей, тяжелые формы опьянения отрицает. После демобилизации отмечает наруше­ния сна, кошмарные сновидения с «резкими» пробуждения­ми. Сновидения военного содержания. Особенно это сильно беспокоило в первые 6 месяцев после возвращения домой. Отмечает также сильную тоску, раздражительность, агрес­сивность, несколько раз участвовал в драках. Нога особенно не беспокоила, но начинала болеть в годовщины ранения. Начал алкоголизироваться сразу по возвращению домой: «нога не так болит, но в основном, чтобы уснуть». Употреб­лял крепкие спиртные напитки (водку), чаще всего в одиноч­ку. Доза опьянения увеличилась до 1 л водки, но через 3 меся­ца резко снизилась до 200-300 мл. В состоянии алкогольного опьянения дисфоричен, конфликтен. Отмечает появление в

этом же году выраженного состояния абстиненции и псевдо-

запоев по 2-3 дня. К 1987 году запои по 7-10 дней. Неоднок-

ратно лечился в наркологических учреждениях, в 1994 году

оспитализировался в психиатрическое отделение по поводу

алкогольного делирия. В настоящее время алкоголизация в

течение последних трех месяцев.

Соматическое состояние: Пониженного питания, нор­мального телосложения. Несколько припадает при ходьбе на левую ногу. Кожные покровы бледные, умеренный гипергид­роз. Слизистые сухие, язык густо обложен серым налетом. Резкий запах алкогольного перегара. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Размашистый тремор пальцев рук.

Психическое состояние: В сознании, контактен. Просит ему помочь. Критика к своему состоянию снижена. Немного возбужден и испуган. Галлюцинации отрицает.

Направлен в наркологическое отделение с последующей психотерапевтической реабилитацией. Через 2 месяца при­шел на прием в удовлетворительном состоянии. Проведено 2 сеанса психотерапии, использовались следующие методики: релаксация по Джекобсу, дестабилизация эпизода ранения методом ДПДГ, гипносуггестивные техники направленные на профилактику алкогольного рецидива. Устроился рабо­тать сторожем.

Катамнез через 3 года. В настоящее время не работает, живет на пенсию по инвалидности, распродал почти все свои вещи. Алкоголизируется последние 6 месяцев. Направлен на лечение в наркологическое отделение.

Комментарий к истории №4

Пациент в детстве имел психотравмирующую ситуацию

(уход отца), детство и юность без особенностей, учился сред-

не. До службы в армии начал алкоголизироваться, но алкого-

лизация не выходила за рамки бытового пьянства (по Бехте-

лю, 1985). Срочную службу проходил в Афганистане, где и

получил осколочное ранение колена. После демобилизации

отмечает появление обсессивных репереживаний с наиболь-

шей интенсивностью в начальные 6 месяцев. Начал злоупот-

реблять алкоголем в больших дозах (до 1л водки в день) с це-

лью уснуть. В состоянии алкогольного опьянения был конф-

113

ликтен, агрессивен. Через 3 месяца толерантность резко сни­зилась до 200-300 мл водки в сутки. Параллельно с началом алкогольной деградацией личности, началась социальная де­задаптация (уволен с работы, развод с женой). Неоднократно проходил наркологическое лечение, но периоды ремиссии ко­роткие. В 1994 году перенес алкогольный делирий. В настоя­щее время наблюдается полная социальная дезадаптация и алкогольная деградация личности.

Необходимо выделить и еще одну группу — комбатантов с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы и злоупотребляющими алкоголем. Ведущими в клиническом отношении являются симптомы резидуально-органических поражений головного мозга: астения, оптико-вестибулярные нарушения, ликвородинамических сдвигов и т.д. Формирова­ние алкогольной зависимости в этой группе зависит от дина­мики соматоневрологического состояния. Алкоголь может выступать как дополнительная экзогенная вредность, утяже­ляя и переводя в прогредиентное течение комплекс симпто­мов посттравматической энцефалопатии. Алкогольная зави­симость у этой группы формируется быстро, чаще, чем в дру­гих группах наблюдаются алкогольные психозы, в клиничес­кой картине, особенно при делириозных формах, прослежи­вается военная тематика. Часто присоединяются эпилепти-формные расстройства. Характерны эксплозивный, дисфори-ческий, истерический варианты простого алкогольного опья­нения или псевдоэпилептоидный и псевдопараноидный вари­анты атипичного опьянения. В этой группе чаще, чем в дру­гих наблюдаются осложненные и патологические формы ал­когольного опьянения. Типичны также амнестические вари­анты. Из группы Афганских ветеранов в 48 человек, 12 вете­ранов (23,08%) отметили реакцию на сравнительно неболь­шие дозы алкоголя (70-120 мл 40% алкоголя) — резкое воз­буждение, часто агрессивное поведение, длящееся несколько минут, которые амнезируются. Агрессия направлена на нахо­дящихся рядом людей, том числе родных и близких, и никак не мотивирована. Выход из такого состояния сопровождается чувством растерянности и последующем чувстве вины.

Пример из собственной практики: ветеран Афганистана участвовал в боевых действиях 14 лет назад, в анамнезе че-

114

пепно-мозговая травма средней степени, диагноз верифи­цирован. В настоящее время женат, имеет ребенка. Алкого-лизируется редко 1-2 раза в течение нескольких месяцев, мотивация в основном традиция и общение. Отмечает 6 эпизодов следующего содержания: после приема 50-70 мл 40-градусной водки, «терял» сознание, а когда приходил в себя, то обнаруживал на лестничной клетке свою супругу, испуганную и в разорванной одежде. Со слов жены, ее муж вдруг становился «бешенный», набрасывался на нее и мол­ча рвал на ней одежду. Такое состояние продолжалось не­сколько минут. Комбатант, зная такую свою особенность, стал выпивать сразу залпом 200 мл водки и быстро пья­неть, в таких случаях опьянение было обычным.

В настоящее время реально оценить распространение наркомании среди ветеранов войны в Афганистане невоз­можно по причинам, которые определяют трудности попу-ляционно-социологических исследований в наркологии в целом. В зарубежных исследованиях также указывается на отсутствие убедительных данных о злоупотреблении нар­котиками ветеранами Вьетнамской войны, однако, в рабо­те R.D. Walker и соавт. (1993) указывается, что ветераны составили 8,3%о из 46047 случаев обращений за медицинс­кой помощью. В структуре боевой психической патологии У рядового состава наркомании составляли — 31,1% , а по данным анонимного анкетирования наркотиками злоупот­ребляло 7,5% личного состава (Литвинцев СВ. 1994).

Злоупотребление наркотическими препаратами начина­ется, как правило, в зоне боевых действий. По собственно­му наблюдению, из 17 комбатантов употребляющих нарко­тические препараты все начали их применять именно там. Способствовало этому культура тех стран (Восток), где во­евали наши солдаты, там исторически использовались нар­котики. А так же их легкая доступность, со слов одного ве­терана: «Иногда водку сложнее было найти».

Мотивация употребления и каннабиолов и препаратов опия, также как и алкоголя — атарактическая. «Психоактив­ные вещества обладают свойством не только вызывать эмо-Ционально-позитивные реакции, но и нейтрализовать эмоци-

115

онально-негативные состояния. Второе свойство наркотиков специалистами редко принимается в расчет, но, возможно, именно оно определяет фатальность первого контакта с нар­котиком у лиц с более или менее выраженной психической патологией. Можно допустить, что пограничная психическая патология связана с врожденным или преобретенным дефи­цитом противотревожных, эйфоригенных, антиноцицептив-ных и других лигандов ЦНС, несущих стресспротективные функции. В этих случаях наркотик выступает не только как эйфоризатор, но и как средство, компенсирующее медиатор-ный дефект. Этот механизм может лежать в основе отмечен­ного нами феномена повышения адаптоспособности у психо­патических личностей на фоне регулярной наркотизации, тогда как отмена наркотика способствует декомпенсации психопатии» (Софронов А.Г. 1990). Там же: «Очевидно, что боевая психическая травма по сути является хроническим эмоциональным стрессом, проявления и тяжесть которого во многом зависят от индивидуальных особенностей. При этом, будет различаться и степень влияния психоактивного веще­ства на состояние индивида. Можно допустить, что психоге­нии существенно интенсифицируют действие психоактивного вещества в качестве стресспротектора, что способствует по­явлению «фармакологической адаптации», искусственной и патологической по своей сути. «Фармакологическая адапта­ция» требует регулярного введения наркотика, что неизбежно приводит к формированию зависимости, окончательно исто­щающей собственные биологические адаптационные ресур­сы. Отсутствие или слабая выраженность психогенных реак­ций у комбатантов при одинаковой нагрузке свидетельствует не столько о характерологических особенностях, сколько о сохранности и эффективности биологически детерминиро­ванных саногенетических механизмов. Отмена наркотика у наркоманов с неосложненным преморбидом, не сопровожда­ется брутальными психопатическими реакциями, что свиде­тельствует о наличии резерва для естественной адаптации. Хотя это не означает, что психически сохранные личности легко расстаюттся с наркотиком».