История болезни №3

К. 1960 г.р. На приеме по направлению Общества ветера­нов Афганистана.

Жалобы: Проблемы доверия к людям, трудности обще­ния. При любом общении ему надо что-то доказать, победить в споре.

Анамнез жизни: Родился вторым ребенком в маленьком поселке. Родители рабочие, кроме него было трое детей. Пси­хические заболевания среди родственников отрицает. Дет­ство и школьные годы без особенностей, занимался спортом, сначала футболом, затем борьбой. Травмы головы отрицает. После окончания школы поступил в военное училище. Уча­ствовал в боевых действиях на территории Афганистана в 1980-1985 г.г. Подробности не сообщает. Ранения и контузии

отрицает. Имеет различные правительственные награды. Уволился из армии в звании подполковника в 1993 году, с мотивацией, что «в этой армии служить не могу». Занимается бизнесом. Был женат дважды и дважды разведен. В настоя­щее время живет один. Активно занимается физкультурой: 3-4 раза в неделю бегает кроссы по 8-10 км, ведет секцию ру­копашного боя для молодежи.

Анамнез заболевания: После участия в боевых действиях отмечает период 1,5-2 месяца «плохого» сна, раздражитель­ности. Злоупотребление алкоголем отрицает. Раздражитель­ность часто сопровождалась конфликтами, в том числе дра­ками. В одной из них, в 1994 году получил ножевые проника­ющие ранения груди и живота, долго лечился. Жены уходили сами «от тяжелого характера», отношений с ними не поддер­живает, считает, что они его предали. В бизнесе сложности, особенно в моменты принятия решения — иметь с партнером деловые отношения, или нет.

Соматический статус: Нормального питания, хорошего физического развития. Кожные покровы чистые, сухие. АД 120/85. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены.

Психический статус: Сознание ясное, контактен. Несколь­ко напряжен. Некоторые темы разговора обходит, например, об участии в боевых действиях. Мышление несколько вязкое, обстоятельное. Речь свободная, словарный запас достаточ­ный. Легко вступает в спор, в такие моменты возникает на­пряжение тела, гиперемия кожных покровов, повышается тон голоса. С трудом переключается на другую тему.

От психотерапевтической помощи отказался и более на прием не явился.

Комментарий к истории болезни №3

Пациент участвовал в боевых действиях на территории Афганистана 20 лет назад в течение 5 лет. Возраст начала участия в боях — 21-22 года (после окончания военного учи­лища). Отмечает «раннее» начало ПТСР — после оконча­тельного возвращения из зоны боевых действий в течение 1₅5-2 месяцев период навязчивых репереживаний с незначи­тельными нарушениями сна и колебаниями настроения. За­тем ведущим симптомом становится раздражительность. По-

102

103

является конфликтность, вплоть до участия в драках. Занима­ется боевыми единоборствами и постоянной поддержкой фи­зической формы. Семейная дезадаптация. Черты характера — вязкое, обстоятельное мышление с быстрым переходом к возбуждению. Убеждение только в собственной правоте, на­вязывание собеседнику только собственной точки зрения, от­брасывание возражений собеседника. Находится постоянно в состоянии хронического стресса, близких друзей нет. Отсут­ствует способность в эмоциональном сопереживании с други­ми людьми.

На этапе личностных изменений происходит окончатель­ная хронизация соматических проявлений посттравматичес­кого стрессового расстройства. Считается, что переходят в хронические психосоматические заболевания изменения в тех органах и системах, которые наиболее сильно реагировали в момент воздействия психотравмы. Это в первую очередь сер­дечно-сосудистая, затем легочная, желудочно-кишечная и мо­чеполовая системы. При различных врачебных осмотрах эти системы должны обязательно исследоваться и очень тщатель­но.

Еще один феномен, который появляется после перенесе­ния психической травмы, это стремление к риску. Ветераны войн стремятся вновь на войну, и им там действительно го­раздо легче, т.к. изменения, произошедшие в центральной не­рвной системе, подготовили их именно к условиям боевых действий. Посмотрите на наемников, воевавших в Карабахе, Абхазии, Приднестровье, Югославии и т.д. Кто они? Ветера­ны. Их объяснения очень просты: «Там проще». И их орга­низму, перестроившемуся для борьбы, там действительно лег­че и проще. Люди, пережившие не боевую психическую трав­му, так же начинают предпочитать риск. Избиваемые люди, начинают провоцировать драки или наносят себе поврежде­ния, например, периодически резать себе вены. С психологи­ческой точки — это метод самолечения, таким образом, люди пытаются вернуть контроль, разрушенный психической трав­мой. Убеждение, что лучший способ овладеть ужасным собы­тием — это пережить его вновь (Фленери 1991). Этот факт имеет нейробиохимическую подоплеку. Люди с посттравма­тическими стрессовыми расстройствами в обычной жизни ис-

104

пытывают дефицит многих нейромедиаторов, в том числе и адреналина, и периодически им необходим адреналовый до­пинг для «нормального» функционирования. Этому и служат не только различные действия, связанные с риском, но и пе­риодические приступы гнева, раздражительности. Конфликт с окружающими ведь тоже можно рассматривать как своеоб­разную «разрядку» адреналовой системы человека.

Все изменения во второй стадии посттравматического стрессового расстройства можно найти в западной литерату­ре под термином — сложное ПТСР.

(По Ван дер Колку 1997)

1. Изменения в регуляции эмоций

а) Изменения в регуляции эмоций

б) Гнев, изменение регуляции гнева

в) самоповреждения

г) суицидальная настроенность

д) Трудности регуляции сексуальных отношений

е) Чрезмерная вовлеченность в риск

2. Изменения во внимании и концентрации

а) Амнезия

б) Преходящие диссоциативные или деперсонизирующие эпизоды

3. Соматизация

а) Изменения в пищеварительной системе

б) Хроническая боль

в) кардиолегочные симптомы

г) нарушения общения

д) Сексуальные проблемы

4. Изменения самовосприятия

а) Неспособность планировать

б) Чувство постоянной опасности

в) виновность

г) стыд

д) Убеждение — никто не может понять

е) Преуменьшение собственных проблем

5. Изменения в восприятии преступника

а) Усвоение искаженных убеждений

б) Идеализация преступника

в) занятие позиции преступника (синдром заложника)

105

6. Изменения в отношении с другими

а) Невозможность доверять

б) Обратное преследование

в) желание мучить других

7. Изменение в системе мышления

а) Отчаяние и безнадежность

б) Потеря ранее усвоенных убеждений

Данная таблица используется, как критерии для поста­новки диагноза сложное посттравматическое расстройство.

Если внимательно посмотреть на эту классификацию можно выделить несколько важных моментов:

65535. Изменение реактивности в сторону гипер, которая ста­новится привычной и единственно возможной в практически любой ситуации коммуникации.

65535. Закрепляется не только гетероагрессивное поведение, но и аутоагрессивное.

65535. Постоянный диссоциативный процесс нарушает многие когнитивные функции и может явиться причиной появления различных психотических эпизодов

65535. Становятся хроническими психосоматические симптомы

65535. «Сломанная» в момент психотравмы начальная система убеждений и ценностей, заменяется другой (пуская даже и «вражьей»), которая должна наполнять не только травмати­ческую ситуацию, но и всю последующую жизнь, смыслом.

65535. Не жизнь, но последующее постоянное выживание, а для этого необходима постоянная настороженность и недо­верчивость.

В некоторых исследованиях стадия патохарактерологи-ческих изменений рассматривается не как этап развития ПТСР, а как форма дезадаптивного разрешения этого рас­стройства «при попытке прийти к соглашению с травмой» (А.Л. Пушкарёв, 2000). В этом случае ПТСР трактуется не просто как нормальная реакция человека на воздействие эк­стремальных стрессогенных факторов, а как особая форма аномального развития личности. Деятельность в особых ус­ловиях приводит к извращению различных психологических механизмов — в результате формирования ПТСР мы имеем дело с особой психической организацией личности, которой свойственны свои психологические структуры, процессы и

образования.- Такая деформация личности выражается в свое­образном «устройстве» и функционировании эмоциональ­ной, волевой, интеллектуальной, мотивационной и поведен­ческой сфер личности.

Принимая во внимание обе точки зрения, необходимо подчеркнуть, что сам факт возможной психопатизации лич­ности указывает на необходимость своевременной диагнос­тики и оказания психотерапевтической и медицинской помо­щи лицам, страдающим ПТСР. Патохарактериологические изменения у комбатантов, чаще всего описывают, как эпите-липтоидную или эпителиптоидно-дефензивную (Е.В. Снед-ков). «Мышление эпилептоида вязкое, обстоятельное, трудно переключаемое с одного предмет на другой, не склонно к ра­зумным компромиссам. Отличается большей или меньшей прямолинейностью. Прямолинейность эта противоположна раздумью, сомнению. Прямолинейность эпилептоида сказы­вается также в том, что ему трудно понять, что люди думаю­щие иначе, чем он, тоже по-своему правы» (М.Е. Бурно). Там же: «Прямолинейность мышления, чувствования всегда более или менее агрессивна — и агрессивность всегда прямолиней­на». Но ведь именно такая прямолинейная агрессивность, без тени сомнения, без рефлексии и необходима людям в ситуа­циях, когда некогда думать, а надо действовать. За штурва­лом боевого вертолета, за рычагами танка, в окопе и т.д. Ан­трополог Я.Я. Рогинский (1977) выводит из еще первобыт­ной необходимости борьбы с «враждебными силами внешне­го мира», наряду с другими «вековыми типами характера», волевой тип «охотника-воина», соответсвующий вышеопи­санному. Скорее всего, у большинства комбатантов происхо­дит великолепная адаптация к специфическим условиям бое­вых действий, может быть за счет неких архетипических ин­стинктивных механизмов, которые есть у каждого человека. И результат такой адаптации затем фиксируется и сохраняет­ся в виде эпилептоидного патохарактериологического типа. Например, синдром Зомби, который проявляется в постоян­ной сверхбоевой готовности. Описание синдрома делаю но Н.Н. Пуховскому. «Эти люди живут на войне (их еще Называют «псы-войны»); даже когда нет боевых действий, они избегают мира и покоя, ищут и охотно создают обста-

106

107

новку боевого конфликта. Оружие — их любимая игрушка, они блестяще им владеют. Они легко формируют образ врага и в его преследовании неутомимы, беспощадны и холодно жестоки. В боевой ситуации чувствуют себя неуязвимыми. Великолепная физическая и боевая подготовка, достижению и поддержанию которой подчинена вся их жизнь, позволяет им практически неограничено переносить тяготы военного дискомфорта, и сочетается с парадоксальной беспомощнос­тью в простых житейских ситуациях. Непредсказуемость их разрущительного поведения резко возрастает при алкоголь­ном опьянении. Для них характерны диспластическая и/или астеническая конституции, но многолетний опыт спортивной подготовки делает их гиперкомпенсированными атлетами. В общении их характеризует узкий круг эмоционально насы­щенных привязанностей. Идеи преследования, феномены ментального автоматизма и императивного галлюциноза по­зволяют эффективно участвовать в сложно-организованных боевых действиях, реализуясь в беспрекословном и бесконт­рольном подчинении, мгновенном внутренне неопосредован­ном выполнении приказов командира, опережающих разви­тие ситуации (по типу инсайта) действиях». Идеальный сол­дат, но как ему жить в мирных условиях? История развития человечества показывает, что случается с народами, в кото­рых преобладают идеальные солдаты, они исчезают. Ярчай­ший исторический пример этого Древнегреческая Спарта.