Глава 7 клиника птср на стадии личностных изменений

Не расцвел и отцвел

В утре пасмурных дней!

В.Г.Белинский

Разделение клиники посттравматического стрессового расстройства на невротическую и стадию личностных из­менений, обусловлено интересами, в первую очередь, тера­пии. В МКБ-10 это отдельная нозология. Таким образом, может быть нарушена причино-следственная связь психи­ческой травмы и личностных изменений, что часто и про­исходит.

На патохарактериологической стадии меняется клини­ческая картина ПТСР, соответственно меняеются и цели, и подходы к терапии. К моменту уменьшения синдрома на­вязчивых воспоминаний, происходит фиксация отдельных патохарактериологических черт, вплоть до структурирова­ния психопатии (Вяткина 1991). Хотя по МКБ-10 термин «психопатия» уже не используется.

Этап патохарактериологических изменений характери­зуется относительной потерей связи, наблюдаемой клини­ческой картины, с первичными психотравмирующими пе­реживаниями и на первый план выходят различные виды психосоциальной дезадаптации.

Различные авторы по-разному называют происшедшие изменения личности. Снедков Е.В. предлагает термин — «дефензивно-эпилептоидное изменение личности» в отно­шении людей подвергшихся боевой психической травме. Турин Е.В. предлагает 4 варианта патохарактериологичес­ких изменений:

• аффективно-неустойчивый вариант (около 36%), как исход астенодепрессивного или истерического варианта первой стадии. Основные характеристики: раздражитель­ность, гневливость, возбудимость, неустойчивость настро­ения, конфликтность, различные аддикции.

94

95

65535. дистимический вариант (около 27-28 %), исход астено-депрессивного варианта. Основные характеристики: суточ­ные колебания настроения, некоторые признаки эндогенеза-ции депрессии, замкнутость и отгороженность.

65535. соматоформный вариант (около 19 %), исход обссесив-нофобического и истерического вариантов первой стадии. Основные характеристики: множественные жалобы на здоро­вье и ипохондрическое поведение.

65535. тревожно-фобический вариант (около 16-17 %), исход обссевно-фобического варианта. Основные характеристики: тревога, напряжение, навязчивые страхи.

Патохарактериологические изменения, в традиционной психиатрии — приобретенная психопатия, стойкое наруше­ние эмоционально-волевых, когнитивных, реактивных и дру­гих функций личности. Типичны для ПТСР изменения, про­изошедшие в человеке. Наблюдается сочетание с одной сто­роны гиперчувствительности, а с другой беспомощности; тревожности и ригидности. Взаимно дополняя друг друга, эти характеристики усиливаются и укрепляются, делая пове­дение менее адекватным и экономным (Семке В.Я.1997).

Человек с ПТСР лишается одного из базовых убеждений — мир безопасен, вместо него формируется другое базовое убеждение — мир опасен и непредсказуем. Человек не может по настоящему эффективно планировать свою жизнь и жиз­ненную активность. Для того чтобы чего-нибудь достичь, че­ловек должен достаточно четко представлять конечную цель и выстроить этапы его достижения. З.Фрейд называл это: «Мышление, как экспериментальное действие».

Травмированный человек лишается возможности плани­рования, всякий раз, когда он обращается внутрь себя, то «наталкивается на эмоции травмы, которые являются своеоб­разным ориентиром для действий» (Ван дер Колк, 1984). Со­ответственно их внутренний мир становится для них опасной зоной, и они тратят свои силы на то, чтобы не планировать. Мало того всякий раз, когда травмированный человек обра­щается внутрь себя для выбора необходимой реакции, то на­талкивается на болезненные эмоции психической травмы. Ре­зультатом этого процесса становится реакция избегания лю­бых чувств, не только негативных, но и позитивных. Амери-

канские авторы называют это реакцией чувственного онеме­ния. Самый обычный бытовой стресс заставляет человека с ПТСР вновь пережить комплекс ощущений собственной не­минуемой гибели. Раздражение и гнев, чувства, которые по­могли человеку выжить в опасной ситуации, становятся при­вычной реакцией, у некоторых людей может даже и един­ственно возможной, на любые раздражители внешней среды, как на негативные, так и позитивные. Критика, направлен­ная в их адрес, может восприниматься ими как нападение, и ответная реакция сопровождается сверхнеобходимыми эмо­циями, соответственно гневом и агрессией. Это обычно и яв­ляется причиной социальной дезадаптации и «вторичным» травмированием. Возникающие проблемы с начальством (с любым), создают проблемы с трудоустройством. Замечание прохожего или милиционера вполне достаточно, чтобы выз­вать приступ гнева и стать причиной драки, и последующего уголовного осуждения. Чувство гнева и само может оживлять в памяти травматический опыт. Вспоминается пациент, вете­ран Афганистана, который уже в мирных условиях получил 16 сотрясений головного мозга в различных бытовых драках. Хроническое раздражение и эмоциональное онемение на­рушают интерперсональные способы идентификации внут­ренних чувств и желаний (Peunebaker 1993). Люди, травмиро­ванные в детстве, часто страдают алекситимией (вербальная слепота) — невозможностью переводить кинестетические ощущения в базовые чувства, такие как гнев, любовь, счас­тье, тревогу. Индивидуумы с нормальным цветовым зрением, свою способность воспринимать цвета считают само собой разумеющейся, в то время как страдающие цветослепотой и понятия не имеют чем они обделены. Цветослепота часто ос­тается не распознанной, потому что сложно заметить отсут­ствие феномена, который человек никогда не испытывал. Пу­таница здесь усугубляется тем фактом, что люди с цветосле­потой знают, что существуют такие слова, как красный, жел­тый, зеленый, и употребляют их в своей речи, никогда не уви­дев и не почувствовав. Таким же образом, всем известны слова любовь, ненависть, уважение и зависть. И часто эти слова используются в речи, но есть значительная разница между использованием их людьми, теми — которые ни

96

97

когда не ощущал их и теми, кто переживал эти чувства на са­мом деле. У людей с вербальной алекситимиеи затруднен пе­ревод кинестетических ощущений в слова и символы, и в ито­ге переживание эмоций кажутся просто соматическими про­блемами. Такие люди «переживают дистресс на языке внут­ренних органов» (Saxe 1994).

В Гарвардском университете (США) было установлено, что у пациентов с ПТСР наблюдается нарушение в области гиппокампа. В результате чрезмерной активности амигдало­идных образований, лимбическая система не может выпол­нять более функцию фильтрации нервных импульсов. Вслед-ствии этого, возникает нарушение переноса правополушар-ной активности (диффузных сенсорных аффектов и ощуще­ний) в левополушарное декодирование и их вербальный и ло­гический перевод. Это объясняет феномен отказа от языко­вых функций, просто свои переживания пациенты не могут быть выражены словами. (Van der Kolk et al., 1997).

«Алекситемия у лиц с ПТСР является одной из адаптив­ных реакций на тревогу». (Чичадеева Л.Л., Стародубцева О.Л., Баталина Т.А. Пермь 2000) Там же: «Она бывает за­щитной — нарушение аутокоммуникации, вызванной стра­хом перед содержанием эмоций. При этом вегетативный ком­понент травмирующих эмоций идентифицируется как сома­тический синдром «боль». Может быть ситуативная — выс­тупает в качестве временного затруднения вербализации эмо­ций в условиях фрустрирующей ситуации.

Нарушение регуляции эмоций, хроническое раздражение и гнев являются причинами агрессивности, направленной не только на окружающих, но и самого человека, т.е. аутоагрес-сивности. Суицидальные мысли и суициды, частые спутники людей с посттравматическим стрессовым расстройством.

Кстати, интересные выводы сделали психологи из Перми, изучавшие агрессивность у ветеранов Афганистана. Они при­шли к выводу, что природная, инстинктивная агрессия у ком-батантов по своему уровню практически такая же, как и у не воевавших людей. Но регулируемость агрессивности у комба-тантов почти на 50% хуже (Яковлева Е.В. Борисова С.Н. 1997).

Чтобы понять влияние боевой психической травмы на ре­бят в 18-21 год, обратимся к задачам этого возраста в норме. 98

Э.Эриксон (1963) называет этот период развития человека — кризисом идентичности. В этом возрасте человек делает пер­воначальный выбор карьеры, учится близости с другими людьми. У него заканчивается в этом возрасте формирование индивидуальной системы ценностей. Интегрирование ценно­стей в систему, определяет появление первой осмысленной цели в жизни. Большинство молодых людей в этом возрасте выраженные идеалисты. Первое, что делает армия, подавляет автономию личности. Дисциплина и беспрекословное подчи­нение авторитету необходимо для нормального функциони­рования войск. Прибавьте к этому еще такое уродливое явле­ние, как «дедовщина», которое отнюдь не помогает формиро­ванию чувства близости с другими людьми. Выбор карьеры — разрушение жизни врага и его имущества. Любая локаль­ная война нарушает ориентиры, кто враг, а кто нет; где воо­руженный противник, а где гражданское население.

Необходимо помнить, с кем воевали последнее время наши вооруженные силы, с людьми восточными, культурно-моральное развитие которых не изменилось со средних веков. И цена человеческой жизни у этих народов достаточно низ­кая и жестокость привычная, не свойственная нашей российс­кой культуре. Это бессознательно перенимается. У ветеранов наблюдается некоторая идеализация противника и восприя­тие его (противника) способов действия (варинт стокгольмс­кого синдрома). Так не зачем удивляться жестокости некото­рых ветеранов, как это делают многие журналисты. Жесто­кость, к сожалению, стало для многих достаточно «естествен­ным» способом разрешения как межличностных, так и интра-личностных конфликтов (повышенная, в данной среде, суи-цидность).

То, что происходит с человеком в начале этого этапа ПТСР можно назвать кризисом. Одновременно наблюдаются кризис развития и экзистенциальный. «Кризисы развития — это периоды психологического стресса и трудностей, которы­ми сопровождаются жизненные трансформации и перелом­ные моменты» (Р.Уолш, 1990). У входа в некоторые восточ­ные храмы стоят львы-близнецы, которые олицетворяют со­бой смятение и парадокс; человек желающий обрести муд­рость, должен миновать и то и другое. Экзистенциальный

99

кризис вызывает вопросы о смысле жизни, о смерти, о свобо­де и т.д.

Психическая травма -> психические нарушения -» психо­логические нарушения -» кризис ^ психические нарушения —> психологические нарушения -> кризис. И так по кругу. Можно это описать восточной метафорой: «дракон закусил свой хвост».

Период подавления травматических репереживаний, ког­да человек пытается любым способом забыть и не думать о прошлом, диссоциироваться от него, приводит к появлению всего симптомокомплекса психологических изменений на этой стадии ПТСР, в том числе, к ухудшению памяти, кото­рое со временем становится все заметнее. Собственное на­блюдение — из 43 ветеранов Чечни (1-2 года после возвраще­ния домой с мест боевых действий) 20 человек (47%) отмеча­ли ухудшение памяти, а из 48 ветеранов Афганистана (про­шло 10-15 лет после участия в боевых действиях) отмечали ухудшение памяти 35 (73%) человек.

Эта же причина вызывает нарушение концентрации вни­мания, которая также несколько усиливается с течением вре­мени. Из вышеназванных групп, 62 % чеченских ветеранов и 88,5% афганских ветеранов отмечали проблемы с концентра­цией внимания.

«Человек — целое, составленное из множества различных частей или измерений. То, как, где и в какой мере все эти эле­менты связаны между собой, предопределяет общую конфи­гурацию человеческой индивидуальности. «Нормальный» ра­зум воспринимает себя как часть опыта, которая способна соединиться с другой частью, коей является внешний мир .... Когда сознание одного измерения самого себя отщеплено от остальных аспектов собственной индивидуальности, появля­ющаяся в результате диссоциация вместе с сопутствующей амнезией представляют главные элементы нарушений» (Япко 1988). Там же: «Если человек концентрируется на этой дис­функциональной части самого себя, наделяя ее негативным определением, он тем самым позволяет ей стать независимой, обрести собственную неповторимость, и в результате выде­литься из остального текущего опыта. Затем он может подав­лять эту негативную часть, отрицать ее, проецировать ее на других ...»

100

Кроме базового убеждения о безопасности мира, наруша­ется еще одно глубинное убеждение — привязанность. На войне нельзя ни к кому привязываться, чтобы не испытывать затем боль утраты. Привязанность, подчеркивал Bowlby (1969), является одним из первых и важнейших биологичес­ких функций, необходимых для воспроизводства и выжива­ния организма. Без чувства привязанности невозможны дру­гие, необходимые для жизни среди людей, базовые человечес­кие чувства как любовь, дружба. Человеком овладевает чув­ство одиночества, отчуждение от других. Из 43 ветеранов Чечни, чувство отчуждения отмечали 33 человека (76%), а все 100%) ветеранов Афганистана отметили его наличие.

Наличие таких факторов, как нарушение регуляции эмо­ций и чувство отчуждения, приводят к проблемам в семейной жизни. Напряженная обстановка в доме, конфликтность, от­сутствие стабильности, моральное и физическое насилие — вот короткий перечень жалоб от жен ветеранов. Это относит­ся не только к женам, но и к детям. Например, ветеран Афга­нистана за любую провинность заставлял десятилетнего сына отжиматься от пола по 100 раз, если тот не мог столько раз отжаться, тогда бил. Если жена вмешивалась, то доставалось и ей. И все это делал искренне, из желания вырастить из сына мужчину, который бы смог впоследствии выжить на войне.

По данным литературы и собственным наблюдением мно­гие жены имели различные проявления невротических рас­стройств, в той или иной степени выраженности. По данным Смирнова (1997), дети ветеранов войны имеют сами симпто­мы посттравматического стрессового расстройства. По моим наблюдениям, из 43 ветеранов Чечни у 27 (62%) присутство­вали семейные проблемы, у ветеранов Афганистана уже у 88,5% .

Выделяется трехстадийный цикл жестокости и насилия в семье (Уокер 1979, 1984), это касается не только ветеранов войн. Первая стадия — построение напряжения, какое-то время в семье нарастает враждебность. У «агрессора» увели­чивается фрустрация и возбуждение. Во второй стадии — происходит взрыв жестокости. Вначале жертва атакуется вер-бально, затем физически.

На третьей стадии, «агрессор» начинает каяться, стано­вится добрым и любящим. В семье на время воцаряется мир и

101

согласие, а затем цикл повторяется. Однажды я спросил жен­щину, регулярно избиваемую мужем, «Почему она терпит по­бои?». Она искренне верила, что муж у нее не зверь, а ... и дала описание «агрессора» на третьей стадии цикла жестоко­сти. Жертвы и их дети, которые являются свидетелями роди­тельской жестокости, учатся тому, что тот, кто любит тебя, будет обязательно бить, «семена жестокости прорастают в следующее поколение» (Р.Фленери 1991).

Необходимо добавить, что у многих со временем возника­ют трудности в сексуальных отношениях, которые еще более ухудшают семейный климат.

С течением «посттравматического» времени на первый план выступают «вторичные» факторы травматизации (Мак-Фарлайн с соавт.,1996). Само травматическое событие рано или поздно в сознании человека начинает играть все мень­шую роль в качестве причины его посттравматических про­блем.

В гораздо большей степени эмоциональный статус при этом определяют разнообразные негативные последствия проявления в поведении такой симптоматики, как избегание и физиологическая гиперреактивность (Лазебная Е.О., Зеле-нова М.Е., 2000).

Иллюстрирует данный этап ПТСР следующая история болезни.