1. Миокардиты. Этиология, патогенез, классификация, клинические варианты течения, диагностика. Современные принципы лечения. Военно-врачебная экспертиза.

Определение: заболевание миокарда воспалительной (инфекционной или аллергической, неревматической природы), проявляющееся синдромом поражения мышцы сердца (болевой синдром, снижение сократительной способности миокарда и нарушение сердечного ритма и проводимости) и синдромом общей интексикации.

Класификация:

А. по этиологиии:

1)инфекционные, инфекционно-токсические:

вирусные,бактериальные,спирохетозные,риккетсиозные,паразитарные,грибковые

2)аллергические:

инфекционно-аллергический,идиопатический (Абрамова-Фидлера),лекарственный,при аллергозах,ожоговый,сывороточный,трансплантационый

Б. по распространенности: очаговый и диффузный

В. вариант клиничекой картины:

• малосимптомный (проявляется в-основном, общими проявлениями, диагностируется только при лабораторном обследовании)

• псевдокоронарный (доминирует: болевой синдром);

• декомпенсационный (доминирует: синдром НК);

• аритмический (доминирует: нарушения ритма и проводимости);

• псевдоклапанный (имеются признаки дисфункции клапанов, чаще – митрального);

• тромбоэмболический (чаще всего - при миокардите Абрамова-Фиддлера; м.б. при постоянной форме МА)

• смешанный.

Г. по течению: острый (3 мес.), подострый (3-6 мес.), хронический (более 6 мес.)

Д. степень тяжести: легкий, ср.тяжести, тяжелый (по синдрому поражения мышцы сердца (НК+аритмии) и мезенхимально-воспалительному синдрому; + наличие осложнений)

Патогенетические моменты:

Демаскирование антигенов миокарда,атака иммунной системой: ЦИК и Т-лимфоциты,воспаление - склероз

синдром поражения сердечной мышцы,снижение сократительной способности миокарда,нарушения сердечного ритма и проводимости,мезенхимально-воспалительный синдром,воспаление  склероз

Жалобы:

Болевые ощущения в области сердца: в левой половине грудной клетки,без иррадиации,чаще ноющего характера, как правило, не сжимающего характера,постоянные,не связаны с физической нагрузкой,длительные,прием нитратов боли не купирует; Перебои в работе сердца; Симптомы сердечной недостаточности: отеки, одышка, кашель, увеличение печени; Астено-вегетативные и общей интоксикации:

чаще молодой возраст,связь с перенесенной инфекцией или другим этиологическим фактором

Физикальные данные:

общий осмотр: м.б. положение ортопноэ, акроцианоз,отеки на нижних конечностях

сердечно-сосудиста система:набухание вен шеи - ПЖ-недостаточность,пульс равномерный, учащен,малого наполнения,мягкий; верхушечный толчок смещен кнаружи, разлитой,не резистентный,амплитуда небольшая;перкусия:расширение границ сердца,преимущественно влево,при тяжелых диффузных миокардитах может расширяться и вправо;аускультация:ослабление 1 тона на ВС,ослабление сократительной способности ЛЖ,большой диастолическое наполнение ЛЖ,м.б. относительная недостаточности МК,ритм галопа (протодиастолический или пресистолический),маятникообразный ритм,на ВС или в точке проекции МК м.б. систолический шум,относительная недостаточность МК,дисфункции папиллярных мышц;АД: м.б. снижение САД

дыхательная система:м.б. изменено дыхание,частое,у удлиненным вдохом,с участием вспомогательных мышц,застойные хрипы в легких,м.б. гидроторакс,ослабление голосового дрожания,тупой перкуторный звук,ослабление дыхания

пищеварительная система:застойное увеличение печени

Миокардит Абрамова-Фидлера:аллергический генез?,тяжелая быстропрогрессирующая НК,тяжелые нарушения ритма и проводимости,дилятация всех камер сердца,тромбоэмболические осложнения

вариант клиничекой картины:малосимптомный (проявляется в-основном, общими проявлениями, диагностируется только при лабораторном обследовании),псевдокоронарный (доминирует: болевой синдром);декомпенсационный (доминирует: синдром НК);аритмический (доминирует: нарушения ритма и проводимости);псевдоклапанный (имеются признаки дисфункции клапанов, чаще – митрального);тромбоэмболический (чаще всего - при миокардите Абрамова-Фиддлера; м.б. при постоянной форме МА);смешанный.

Критерии верификации предварительного диагноза

сочетание:синдрома поражения сердечной мышцы - 1Т на ВС, наличие 3Т и/или 4Т, смещение левой границы и верхушечного толчка, СШ на ВС,снижение сократительной способности миокарда (преимущественно, ЛЖ) - одышка, отеки, тахикардия, пульс малого наполнения , ЧД, застой в МКК,нарушения ритма и проводимости

синдрома общей интоксикации - анамнестические сведения о перенесенной инфекции,отсутствие: ревматического анамнеза, клапанных поражений (за искл. относительной недостаточности МК),отсутствие суставных поражений

Результаты обследования:

общий анализ крови:лейкоцитоз со сдвигом, ускорение СОЭ, м.б. токсическая зернистость Нф,м.б. эозинофилия при аллергическом генезе

биохимические исследования: кардиоспецифические ферменты - КФК, КФК-МВ, ЛДГ, АсАТ, АлАТ, признаки иммуно-воспалительного синдрома

иммунологические тесты: подтвердить нарушенный иммунологический фон: РТМЛ в присутствии антигенов миокарда, дисбаланс между Т- и В-лимфоцитами, Ig A, G, ЦИК, противомиокардиальные антитела, ревматоидный фактор,серологические исследования на перенесенный фактор (титры)

ЭКГ:нарушение проводимости по АВ-соединению или в пучке Гиса - наиболее характерный признак миокардита, особенно - АВ-блокада;нарушения сердечного ритма чаще в виде экстрасистол, м.б. мерцательная аритмия, миграция водителя ритма;уплощение зубца Т - диффузные изменения;удлиннение эл.систолы желудочков;м.б. депрессия сегмента ST;м.б. расщепление или снижение вольтажа зубца R;стойкие изменения;отрицательная калиевая проба

суточное мониторирование ЭКГ: верификация аритмий

фоно-КГ: подтверждает аускультативные данные - снижение амплитуды 1Т, СШ, 3Т или 4Т

УЗИ сердца:дилятация полостей сердца, м.б. относительная НМК;снижение сократительной способности;диф.диагностика - отсутствие органических изменений клапатов (ревматизм, эндокардит)

рентген:трудно провести диф.диагноз между гипертрофией и дилятацией ЛЖ,полостные отеки

радионуклидные методики: с мечеными лейкоцитами

эндомиокардиальная биопсия: через бедренную артерию или вену

диагноз: Острый диффузный инфекционно-аллергический (вирус гриппа А) миокардит, средней степени тяжести. АВ-блокада 1 ст. Частая желудочковая политопная экстрасистолия. НК-1 ст.

Общие подходы к лечению:

постельный режим; диета №10; этио-патогенетическая терапия:при бактериальной – антибиотики, НСПВС, ГКС, атигистаминные, иммуномодуяторы; купирование метаболических нарушений: рибоксин, калий; лечение сердечной недостаточности:сердечные гликозиды,мочегонные средства; восстановление нарушений сердечного ритма и проводимости;

КРИТЕРИИ: исчезновение клинических проявлений и нормализация лабораторных показателей.