Б-1

1. Ревматизм. Этиология, патогенез, классификация клинические варианты течения, диагностика. Современные принципы лечения. Профилактика на кораблях. Военно-врачебная экспертиза.

Ревматическая лихорадка (РЛ) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в ССС, развивающееся у предрасположенных к немулиц, преимущественно молодого возраста в связи с фарингеальной инфекцией, обусловленной стрептококком группы А. По МКБ-10 100 Ревматическая лихорадка; 101 Ревматическая с вовлечением сердца 102 Ревматическая хорея (хорея Сиденгема).

Согласно техническому докладу ВОЗ (1988), РЛ рассматривается как острый воспалительный процесс, ассоциированный с гемолитическим стрептококком группы А. Возможен вариант прогрессирующего воспаления, при котором продолжительность активного периода более 6 мес. Хронический, а также и рецидивирующий вариант РЛ не рассматриваются.

Эпидемиология. Частота заболевания в России составляет 0,18 на 1000 детей, в США-в 4раза меньше (0,04-0,05). Частота пороков — 0,6—0,7 на 1000 населения.

Этиология. Этиологический фактор РЛ — р-гемолити-ческий стрептококк группы А. Стрептококк выполняет роль пускового механизма, источника антигенемии. р-Ге-молитический стрептококк группы А имеет особый ревма-тогенный фактор, определяющий развитие РЛ. На первый план выходит понятие о сочетании иммунологического статуса хозяина и наличии возбудителя (стрептококка).

Обнаружены аллоантиген В-лимфоцитов - генетический маркер восприимчивости к ревматизму, семейная отя-гощенность по данному заболеванию, общность фенотипа HLA, в частности, группы В-5 (по Москве - HLAA11, В-27, В-35, CW-2, CW-3, DR-5, DR-7).

Патогенез. В период острой стрептококковой инфекции определенное значение имеет токсическое влияние компонентов стрептококка (М-протеина, стрептолизина О и S стрептогиалуронидазы и др.), в дальнейшем - развитие типичного иммунного воспаления с гипериммунным антительным ответом.

Особенности патогенеза РЛ обусловлены схожестью антигенной структуры (Fc-фрагментов) стрептококка группы А и кардиомиоцитов, формированием аутоиммунных реакций, в частности, реагирующих антигенов возбудителя. С этих позиций объясняют наличие перекрестных реакций между антигенами клеточных мембран стрептококка А и компонентами мышечных клеток миокарда, а также сосудистой стенки.

I. РЕВМАТИЗМ ( ревматическая лихорадка ) (390-396)

1. Ревматизм в активной фазе

1.1. Без вовлечения сердца (390)

1.1.1. Ревматический артрит или полиартрит

1.1.2. Ревматическая хорея (392)

1.2. С вовлечением сердца (391-392)

(возможен в сочетании с ревматической хореей)

1.2.1. Первичный ревмокардит

1.2.2. Возвратный ревмокардит без порока

1.2.3. Возвратный ревмокардит на фоне порока сердца

2. Ревматизм в неактивной фазе (394-396)

Клинические проявления. Характерно развитие острого ревматического кардита. Вовлекаются эндокард, мышечный слой, перикард. Основные проявления - обычные симптомы миокардита (повышение температуры тела, тахикардия, возможна дилатация сердца). Эндокардит клинически характеризуется неспецифическими симптомами: повышением температуры тела, учащением сердечных сокращений. Наиболее убедительно для поражения эндокарда - формирование порока и, следовательно, появление шума порока. Перикардит, как правило, фибринозный, поэтому нет симптомов выпота, а появляется шум трения перикарда, ограниченный во времени.

Острый ревматический полиартрит характеризуется преимущественно экссудативным воспалением. Вовлекаются крупные суставы. Поражения симметричны, типична летучесть болей и все характерные черты острого воспаления, т.е. припухлость, гиперемия (покраснение), нарушение функций и боли в суставах.

Подкожные узелки — безболезненные возвышения, локализующиеся обычно на руках на внутренней поверхности предплечья, на ногах вокруг лодыжек.

Возможно развитие хореи - судорожного синдрома, характеризующегося нерегулярными подергиваниями, нарушениями эмотивной сферы. Подобные расстройства могут быть при различных заболеваниях ЦНС.

Краевая, или кольцевая, эритема встречается у взрослых в 2% случаев, у детей чаще, характеризуется бледнорозовы-ми высыпаниями с четко очерченным наружным кольцом и бледным центром.

Неспецифические проявления, связанные со стрептококковой инфекцией: лихорадка, астенизация, интоксикация (соответствующие изменения при лабораторных исследованиях).

Диагностика. [ВОЗ, 1992]. Рассматривают две группы симптомов: большие и малые. К большим относят кардит, полиартрит, хорею, кольцевую эритему и подкожные ревматические узелки.

Малые признаки -лихорадка, артралгии, предшествующая РЛ или наличие порока, изменения на ЭКГ, присущие миокардиту.

Наличие двух больших и одного малого или двух малых симптомов делает диагноз РЛ достоверным, наличие одного большого и двух малых - вероятным.

Лабораторные данные. На их основе определяются активность и тяжесть воспалительного процесса. Определяются неспецифические показатели воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, наличие С-реактивного белка, повышение концентрации комплемента). Выявляются признаки «участия» стрептококка: рост титра антистрептолизина О и S, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антистрептодезоксирибонуклеазы, антистрептозим-тест. Убедительно определение так называемого сердечнореактивного антигена иммунофлюо-ресцентным методом.

Течение. РЛ - острое заболевание, продолжительность которого составляет в среднем 6-12 нед, максимальный срок — 6 мес.

Лечение. Показана антибактериальная терапия. Предпочтительно назначение бензилпенициллина в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД в течение 10дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин— 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 3 нед). Возможен курс лечения оральными пе-нициллинами (амоксициллин - 1—1,5 г в сутки в течение 10 дней). При непереносимости (3-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин).

Показаниями к применению преднизолона (40—60 мг/ сут) являются значительная тяжесть кардита и полисерозиты (преимущественно в детском возрасте). В более легких случаях можно использовать НПВП нового поколения — селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 — нимесулид (найз) с начальной дозой 100-200 мг/сут.

При вялом течении рекомендуется назначение делагила (в суточной дозе 0,25 г)илиплаквенила(всуточнойдозеО,2г). Показаны препараты калия (панангин, аспаркам), анаболические гормоны, рибоксин и поливитамины. При наличии хореи — се-дативные средства и транквилизаторы (диазепам и аминазин).

Профилактика. Первичная профилактика РЛ - своевременная диагностика и адекватная терапия активной стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).

По окончании курса лечения РЛ начинается ее вторичная профилактика. У больного 3—4 раза в году определяют AT к сердечно-реактивному антигену. В периоды нарастания титра AT проводят бициллинопрофилактику.

Проводится иммунизация против стрептококка группы А (в первую очередь лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию).

Прогноз РЛ определяется исключительно характером формирующегося порока, его локализацией, тяжестью и характером нарушения гемодинамики.