Определение окн. Классификация.

Острая кишечная непроходимость - патологический процесс, характеризующийся развитием синдрома кишечного стаза (задержка пассажа и эвакуации содержимого ЖКТ).

ОКН - заболевание с огромным диапазоном клинических проявлений занимает второе место в структуре неотложной хирургии живота (после острых воспалительных заболеваний)-2-4%, встречается в любые периоды жизни (от первых часов после рождения ребенка до глубокой старости) и сопровождается довольно высокой летальностью (4-30%).

Причины ОКН многочисленны и разнообразны. У детей первых месяцев и лет жизни на первом месте находятся аномалии развития (атрезии, стенозы, удвоения и задержка поворота кишки). В зрелом возрасте первое место занимает спаечная непроходимость, а в пожилом—злокачественные опухоли и копростаз. Однако перечисленные группы причин играют определенною роль в возникновении ОКН у людей всех возрастов. Так дивертикул Меккеля, отверстия в брыжейках и сальнике, аномалии положения кишечника, брыжеек и связок занимает не последнее место среди причин ОКН у взрослых (около 4%).

Классификация: Патогенетические формы.

1. Динамическая (4-10%): спастическая и паралитическая.

2. Механическая (хирургическая):

1. Вследствие препятствия (obstructio):

1. OBTURATIO – закупорка просвета кишки;

2. COMPRESSIO – сдавление просвета кишки извне (злокачественные внутри- или забрюшинные опухоли);

3. ANGULATIO – перегиб кишки (ранний –4-8 сутки после аппендэктомии; поздний – через несколько лет после гинекологической операции);

4. CONSTRIKTIO (кольцевидная или трубковидная стриктура кишки).

2. Сочетающаяся с нарушением кровоснабжения (destructio) - некроз через 3-4 часа, геморрагический выпот в животе:

1. STRANGULATIO – врожденные или послеоперационные внутрибрюшинные связки – странги; ущемленная грыжа;

2. VOLVULUS – заворот (вокруг оси брыжейки);

3. TORQUATIO – перекрут вокруг продольной оси кишки;

4. INVAGINATIO – инвагинация;

5. NODULATIO – узлообразование.

6. Инфаркт кишки.

Ишемический некроз тонкой кишки

3. Непроходимость в изолированной петле (двойной блок – рвота не снижает давления в заблокированной петле (Р. Стиллман, 1995).

Этиология острой непроходимости желудочно-кишечного тракта

ЖЕЛУДОК

• заворот (органоаксиальный, мезентерикоаксиальный):

а) врожденная повышенная подвижность желудка вследствие удлинения связочного аппарата;

б) приобретенный – вследствие спаечного процесса вокруг желудка.

• острая атония желудка (нарушения электролитного обмена, чаще вторично).

ТОНКАЯ КИШКА (~ 60%):

Двенадцатиперстная кишка

• артериомезентериальная дуоденальная компрессия

• кольцевидная поджелудочная железа, спаечный перидуоденит

• псевдотуморозный панкреатит

• рак головки поджелудочной железы.

1. С

   • Обтурационная (1% - туберкулез).

   • Странгуляционная.

   • Функциональная (перивисцерит).

   Ранняя (10 дней);

   Средних сроков;

   Поздняя (позже 2-х месяцев).

   Виды спаек (а.О. Верещинский, 1925):

   • Плоскостные;

   • Перепончатые;

   • Шнуровидные;

   паечная - 71%

- несколько чаще у лиц астенического телосложения с 0(I) группой крови по системе АВ0, склонных к образованию келлоидных рубцов в сезон осень или весна (В.П. Рой и соавт., 1984):

2. Обтурационная и констриктивная не спаечного генеза- 3,3%:

A. Опухоли - 9%

B. Воспалительные заболевания - болезнь Крона (3,7%).

С. Желчным камнем (0,28-3,3% - частота рецидива после удаления камня из кишки 5-9%)

D. Безоар (фито-, трихобезоар и др.).

E. Инородное тело, клубок аскарид.

F. Алиментарная

G. Редкие

3. Деструктивная не спаечного генеза (завороты, узлообразования ущемленные грыжи, инвагинации).

А.П.Лебедев (1969 г) различает 9 видов инвагинаций:

1) тонкокишечную

2) толстокишечную

3) слепо-ободочную

4) подвздошно-ободочную

5) еюно-гастральную

6) дивертикуло-кишечную

7) аппендико-цекальную

8) сложную ( инвагинат состоит из нескольких цилиндров)

9) множественную ( инвагинация в нескольких местах ЖКТ)

Виды спаек (А.О. Верещинский, 1925):

1) висцеро-париетальные – между висцеральной (покрывающей полый орган) и париетальной брюшиной

• плоскостные ( в местах широкого соприкосновения органов брюшинной полости. При разделении возникают обширные поля десерозированной поверхности);

• перепончатые (в виде мембран, легко разделяемые).

2) висцеро-висцеральные - между полыми и паренхиматозными органами брюшной полости

• плоскостные;

• перепончатые.

3) шнуровидные – плотные тяжи которые вызывают странгуляционную (странги) или обтурационную кишечную непроходимость;

4) тракционные – шнуровидный тяж между кишкой и малоподвижным органом или брюшной стенкой.

Спайки могут быть одиночными, множественными и сплошными (замуровывающими органы брюшинной полости).

В течение первых 2 недель существования спайки в ней отмечается наличие острого воспаления (Р.А. Женчевский, 1989).

Некоторые клинические проявления спаечной болезни:

Спаечный перигастрит и перидуоденит  постоянные ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся при повышении внутрибрюшного давления, симптом Кноха (эпигастральные боли вследствие сращений в области желудка); спаечный периэнтерит  симптом Бондаренко (боль при поверхностной скользящей пальпации живота); симптом Кноха (боли при переразгибании туловища вследствие фиксации сальника внизу живота).

4. Грыжи (внутренние - 2,5%; наружные - 6%).

5. Воспалительные заболевания - болезнь Крона (3,7%).

6. Инвагинация (75% на первом году жизни (чаще между 4 и 10 месяцем, когда дети переходят с питания молоком к густой пище), реже – в детском возрасте и несколько чаще – у взрослых средних лет).

7. Обтурационная не спаечного генеза- 3,3%:

А. Желчным камнем - чаще 50 см от дуоденоеюнального угла или не доходя илеоцекального угла (0,28-3,3% - частота рецидива после удаления камня из кишки 5-9%)  симптом Каревского (волнообразный характер непроходимости), аэрохолия, калькулезный холецистит с тяжелыми приступами в анамнезе у женщин пожилого возраста).

Б. Безоар (фито-, трихобезоар и др.).

В. Инородное тело, клубок аскарид.

Г. Алиментарная (дольки апельсина, ягоды инжира могут попадать при алкогольном опьянении, отсутствии зубов, операции на желудке по Бильрот II) (Egry).

Д. Редкие (гематома стенки кишки, туберкулез (~1%), рубцовая стриктура (травма, конгенитальная), радиационное поражение (прогрессирующий васкулит).

Е. Опухоли - 9% (первичные - чаще мужчины, длительное малосимптомное течение и метастатические - часто метастазы меланомы).

Обтурация просвета тонкой кишки метастазом

8. Деструктивная не спаечного генеза (завороты, узлообразования ущемленные грыжи). Выделяют предрасполагающие (врожденные незаращения отверстий в сальниках и брыжейках, удлинение брыжеек и кишечника и др.) и производящие (травма, переедание, избыточная физическая нагрузка) факторы — Спасокукоцкий в 1909 году назвал ОКН болезнью «голодного человека»).

ТОЛСТАЯ КИШКА ~ 40%

1. Карцинома (96%) - 2/3 видимы при ректороманоскопии. Рак толстой кишки осложняется обтурационной кишечной непроходимостью ~ в 75% случаев. Наиболее частая локализация – нисходящий одел, сигмовидная кишка, область баугиниевой заслонки и правого изгиба ободочной кишки.

2. Дивертикулит (в анамнезе «левосторонний аппендицит», дивертикулез).

3. Заворот (сигмы - острый и подострый варианты - чаще у мужчин старше 50 лет, страдающих запорами, связан с возрастным удлинении кишки, мезосигмоидитом, врожденная или приобретенная долихосигма - 20-40% больных с заворотами кишечника, характерны асимметрия резко вздутого живота, + симптом Обуховской больницы, Цеге-Мантейфеля; слепой кишки - симптом Шимана (Данса) - пустота в правой подвздошной области при пальпации).

Рентгенологически:

Раздутая сигмовидная кишка. Картина «кофейного зерна» - две петил с расположенной между ними двойной кишечной стенкой.

4. Левосторонняя паховая грыжа с ущемлением сигмовидной кишки.

5. Метастаз карциномы.

6. Копростаз (пожилой и старческий возраст, вздутие живота, постоянные боли, пальпируемые и определяемые через прямую кишку каловые камни; дифференциальную диагностику облегчает очистительная клизма, сделанная 2-3-кратно).

7. Сегментарный васкулит (может сопровождаться кишечным кровотечением).