Ретроперитонеальные опухоли:

• расположены обычно сбоку от позвоночника;

• имеют кпереди от себя полые органы (перкуссия, пальпация);

• возможно оттеснение мочеточника кнаружи без деформации чашечно-лоханочной системы почки (урография).

Опухоли надпочечников:

- наличие исходящей из подреберья и прощупываемой опухоли

- ретроперитонеальный ее характер

- бронзовая окраска кожи в синдрома Адиссона – гиперпигментация кожи, понижение кровяного давления

- норма на пиелограмме соответствующей почки.

Опухоль почки:

- положение в верхнебоковых отделах живота, хорошая бимануальная прощупываемость, баллотирование опузоли, хотя бы частичное сохранение формы почки, кпереди расколожена толстая кишки 9тимпанит)

- гематурия

- кахексия, метастазы (легкие, кости – череп, позвоночник), боли (поздние признаки))

- симптоматическое varicocele.

Характеристика эпигастральных, мезогастральных и гипогастральных опухолей.

Эпигастрий – здесь наиболее часто локализуются опухоли желудка (рак, саркома), поджелудочной железы (рак, кисты), осумкованные гематомы, бурсит на почве панкреатита, кисты левой доли печени.

Мезогастрий:

Опухоли большого сальника (злокачественные воспалительные опухоли Брауна, туберкулез, перекрут, гематома):

- Триада Пеана 1) поверхностное расположение опухоли; 2) большая ее подвижность; 3) отсутствие функциональных нарушений со стороны какого-либо определенного органа полости живота

- незначительный асцит (туберкулез, рак, саркома сальника, псейдомиксома брюшной полости).

Кисты брыжейки тонкой кишки (серозные, кровяные, хилезные):

- большая смещаемость горизонтально и по кругу

- тимпанит вокруг опухоли и над самой опухолью –«кольцо Сатурна».

Опухоли подвздошных областей:

Справа – холодный туберкулезный натечник (туберкулез позвонков), appendicitis fibroplastica (пожилой и старческий возраст), аппендикулярный инфильтрат, рак слепой кишки, опухоли червеобразного отростока, мукоцеле червеобразного отростка, илеоцекальная инвагинация у детей, подвздошнодистопированная почка, вторичная опухолевая аденопатия илеоцекальных лимфоузлов, внутристеночные паховые грыжи, Hydrocele bilocularis – когда внутренняя часть гидроцельного мешка расположена в подвздошной впадине.

Слева – те же натечники, рак сигмовидной кишки, дивертикулит сигмовидной кишки, паратуморозные воспалительные инфильтраты, воспаления жировых привесков сигмовидной кишки.

Острая кишечная непроходимость

Нормальная анатомия тонкой кишки.

Выделяют следующие отделы тонкой кишки:

- двенадцатиперстную кишку;

- тощую кишку;

- подвздошную кишку.

Тонкая кишка имеет форму трубки, поперечник которой у ее начала равен в среднем 47 мм, а у конца - 27 мм. Располагается тонкая кишка в области мезогастрия (средняя область живота), книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, достигая входа в полость таза.

Граница тонкой кишки.

Верхней границей тонкой кишки является привратник желудка, а нижней - илеоцекальный клапан у места ее впадения в слепую кишку. Около 2/5 брыжеечной части тонкой кишки относятся к тощей кишке и 3/5 - к подвздошной. Ясно выраженной границы между этими отделами тонкой кишки не существует. Длина тонкой кишки у живого человека колеблется от 2,2 до 4,5 м.

Брыжеечная часть тонкой кишки располагается ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и образует 14-16 петель, прикрытых спереди большим сальником. Только 1/3 всех петель находится на поверхности и доступна обзору, а остальные лежат в глубине брюшной полости, и для их осмотра необходимо расправить кишку.

Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку ее стенки, располагающуюся на тонкой субсерозной основе. В связи с тем, что брюшина подходит к кишке с одной стороны, у тощей и подвздошной кишки выделяют покрытый брюшиной гладкий свободный край и противоположный ему брыжеечный, где брюшина, покрывающая кишку, переходит в ее брыжейку. Между двумя листками брыжейки к кишке подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды. Здесь на кишке имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной.

Лежащая под субсерозной основой мышечная оболочка, содержит наружный продольный слой и внутренний круговой слой, который развит лучше продольного. В месте впадения подвздошной кишки в слепую имеется утолщение кругового мышечного слоя.

Следующая за мышечной оболочкой подслизистая основа довольно толстая. Она состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Слизистая оболочка имеет розовый цвет на уровне двенадцатиперстной, тощей кишки и серовато-розовый на уровне подвздошной кишки, что объясняется разной интенсивностью кровоснабжения этих отделов. Слизистая оболочка стенки тонкой кишки образует круговые складки, общее количество которых достигает 650. Длина каждой складки составляет 1/3-1/2 окружности кишки, высота складок около 8 мм. Складки образованы слизистой оболочкой с участием подслизистой основы. Высота складок уменьшается по направлению от тощей кишки к подвздошной.

Поверхность слизистой оболочки бархатистая вследствие наличия выростов - кишечных ворсинок длиной 0,2-1,2 мм. Наличие многочисленных (4-5 млн.) ворсинок, а также складок увеличивает (почти в 8 раз) всасывательную поверхность слизистой оболочки тонкой кишки, которая покрыта однослойным цилиндрическим эпителием и имеет хорошо развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Основу ворсинок составляет соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки с небольшим количеством гладко-мышечных клеток в соотношении 4-5/1.

В ворсинке находится центрально расположенный лимфатический капилляр - млечный синус. В каждую ворсинку входит артериола, которая делится на капилляры, и из нее выходят венулы. Артериола, венулы и капилляры в ворсинке располагаются вокруг млечного синуса, ближе к эпителию.

Строение ворсинок тонкой кишки по Р.Д. Синельникову (Схема)

Среди эпителиальных клеток, покрывающих слизистую оболочку тонкой кишки, в большом количестве встречаются бокаловидные клетки, выделяющие слизь. По всей поверхности слизистой оболочки между ворсинками открываются многочисленные кишечные железы трубчатой формы, выделяющие кишечный сок. Они располагаются в толще слизистой оболочки.

Ворсины слизистой тонкой кишки с бокаловидными клетками (норма – микропрепарат)

В слизистой оболочке тонкой кишки локализуются многочисленные солитарные лимфоидные узелки (фолликулы), общее количество которых в тонкой кишке у молодых людей достигает 15000.

Пейеровы бляшки.

Пейеровы бляшки слизистой подвздошной кишки (по Р.Д. Синельникову)

В слизистой оболочке подвздошной кишки имеются также крупные скопления лимфоидной ткани - групповые лимфоидные узелки (пейеровы бляшки), количество которых колеблется от 20 до 30. Располагаются они на стороне кишки, противоположной ее брыжеечному краю, и выступают над поверхностью слизистой оболочки. Групповые лимфоидные фолликулы имеют овальную форму, длина их составляет 2-3 см и более, ширина - 0,8-1,0 см.

Сосуды и нервы тонкой кишки.

Артериальное кровоснабжение обеспечивается 15-20 ветвями верхней брыжеечной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.

Ветви верхней брыжеечной артерии и верхнебрыжеечной вены (органокомплекс)¹

Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы; от конечного отдела подвздошной кишки - в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы).

Физиология тонкой кишки.

Тонус тонкой кишки в норме неодинаков на всем протяжении. Тощая кишка тонизирована больше, подвздошная меньше. О тонусе судят не только по ширине просвета, но и по силе перистальтических движений, а также по состоянию рельефа слизистой оболочки. В дистальных петлях подвздошной кишки из-за сниженного тонуса бариевая взвесь в просвете кишки располагается толстым слоем, что затрудняет изучение рельефа слизистой оболочки и ее морфологических изменений.

Маятникообразные движения вызываются сокращениями главным образом продольного слоя мышц при некотором участии кругового слоя. Сокращение продольной мускулатуры вызывает укорочение и тем самым расширение участка кишки. Сокращение циркулярных мышечных волокон, наоборот, суживает просвет кишки. Благодаря этим сокращениям бариевая взвесь продвигается в участке кишки на 2—3 см то в одну, то в другую сторону. Эти движения выявляются чаще в подвздошной кишке, чем в тощей.

Перистальтические сокращения распространяются волнообразно вдоль кишки и способствуют продвижению содержимого в дистальном направлении. Перистальтика наиболее выражена в тощей кишке, которая полностью заполняется бариевой взвесью в среднем за 105 мин. В начальных петлях подвздошной кишки продвижение контрастного вещества значительно замедляется, но в конечном отрезке перистальтика вновь становится весьма активной и продвижение бария ускоряется. Полагают, что в том или ином отрезке кишки сначала происходит ритмическая сегментация, затем маятникообразные движения и лишь после основательного перемешивания химуса возникают перистальтические волны, обусловливающие перемещение — пропульсию содержимого кишки в дистальном направлении.

Поступление бариевой взвеси в слепую кишку начинается через 3—4—5 ч после ее приема и осуществляется ритмично отдельными порциями. Эвакуация из тонкой кишки в толстую длится 7—9 ч. В регуляции моторной деятельности кишечника важную роль играют местные стимулы, воздействующие на механорецепторы кишки. Моторная деятельность находится также под контролем высших отделов центральной нервной системы. Импульсы, идущие к кишечнику по блуждающим нервам, оказывают на нее возбуждающее, а идущие по чревным нервам — тормозящее действие. На двигательную деятельность кишечника влияют гуморальные и другие факторы.

На границе тощей и подвздошной кишок находится дифференцированный мышечный механизм, осуществляющий функциональное разобщение тощей и подвздошной кишок и участвующий в управлении и согласовании их моторики путем модуляций внутрипросветного давления.

Всасывательная функция тонкой кишки весьма выражена; в течение суток здесь всасывается в среднем свыше 5 л жидкости —1 л слюны, 1,5 л желудочного сока, 1 л желчи, 1,5 л кишечного сока, не считая жидкости, поступающей с пищей. Лишь около 0,5 л достигает слепой кишки. В тонкой кишке всасывается также значительное количество газов. При нативном рентгенологическом исследовании в тонкой кишке газ отсутствует, или обнаруживается в незначительном количестве; исключение составляют дистальные отделы подвздошной кишки, где могут быть видны небольшие скопления газа, не являющиеся признаком патологических изменений.

Нормальная анатомия ободочной кишки.

В толстой кишке выделяют: слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку и сигмовидную ободочную кишку. Располагается толстая кишка в брюшной полости, ее длина колеблется от 1 до 1,5 м. Диаметр толстой кишки составляет 5-8 см.

На наружной поверхности слепой и ободочной кишки имеются три продольных тяжа - ленты, имеющие ширину около 1 см. Брыжеечная лента соответствует месту прикрепления к толстой кишке (к поперечной ободочной, сигмовидной ободочной) их брыжеек или линии прикрепления кишки (восходящей и нисходящей ободочных) к задней брюшной стенке. Сальниковая лента находится на передней поверхности поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник и продолжается на другие отделы толстой кишки. Свободная лента располагается на передней (свободной) поверхности восходящей ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке - на нижней ее поверхности.

Между лентами слепой и ободочной кишки имеются многочисленные мешкообразные выпячивания стенки толстой кишки - гаустры ободочной кишки, отделенные друг от друга глубокими бороздами, что придает гофрированный вид внешним контурам толстой кишки.

На наружной поверхности толстой кишки вдоль свободной и сальниковой лент располагаются пальцевидные выпячивания серозной оболочки, содержащие жировую ткань - сальниковые отростки. Длина их может достигать 4 см.