Основные методические подходы к дифференциальной диагностике острой хирургической патологии. Структура диагностического процесса.

Диагностический поиск в неотложной хирургии имеет определенную структуру и осуществляется по определенной схеме:

Во-первых это

1. поиск патагномоничного симптома. Примеры:

• непроизвольное напряжение передней брюшной стенки;

• ++ и +++ с-м Щеткина-Блюмберга;

• очень сильная внезапная постоянная абдоминальная боль;

• каловая рвота, симптом Склярова, прогрессирующее вздутие живота;

• воздух в плевральной полости. Бывает при:

1. пневмоцистозе;

2. дивертикулезе ободочной кишки;

3. значительном выпадении матки;

4. прикрытой перфорации язвы желудка или duodenum;

5. перфорации пищевода.

Изнурительная обильная рвота возможна при

• остром панкреатите;

• остром расширении желудка;

• острой флегмоне желудка;

• высокой механической кишечной непроходимости.

Беспричинные поносы:

• карциноидный синдром (может быть единственным симптомом);

• эхинококкоз;

• тиреотоксикоз (может быть единственным симптомом);

• болезнь Крона (внутренние свищи);

• ишемическая болезнь кишечника;

• синдром Золлингера-Эллисона (может быть единственным симптомом).

При острой хирургической патологии живота усиление перистальтики в первую фазу бывает только при ОКН и ишемической абдоминальной колике.

Внезапная гипертермия, гиперлейкоцитоз, тяжелая общая интоксикация при отсутствии отчетливой местной симптоматики возможны при

• диплококковом перитоните (токсическая форма);

• остром гематогенном остеомиелите (септическая форма);

• остром пельвиоректальном парапроктите;

• септическом шоке.

Подкожная эмфизема встречается при

• перфорации пищевода;

• атипичной перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

• перфорации толстой кишки;

• перфорация кишки при запущенных ущемленных грыжах;

• неклостридиальной анаэробной инфекции.

Дизурический синдром + микрогематурия возможен при

• ущемленных скользящих грыжах;

• параметрите;

• тазовом аппендиците;

• абсцессах Дугласова пространства;

• камнях нижней трети мочеточника, остром цистите и др. урологической патологии.

Во-вторых:

2. Анализ совокупности симптомов, т.е. поиск патагномоничного СИНДРОМА, позволяющего поставить своевременно показания к срочной лапаротомии.

• синдром Валя ( ассиметричное вздутие живота, видимая на глаз перистальтика, пальпируемая кишечная выпуклость, звонкая редкая перистальтика с металлическим оттенком);

• синдром Куленкампфа (резкая болезненность передней брюшной стенки при мягком животе и положительном симптоме отдергивания руки);

• с-м Блинова при инфаркте кишки (брадикардия и гипотония на фоне острой боли в животе) при перфорации полого органа;

• каловая рвота, резкое вздутие живота, отсутствие перистальтики – декомпенсировнная обтурационная кишечная непроходимость;

• интенсивная абдоминальная боль, выраженный систолический шум на аорте, усиление перистальтики – абдоминальный ишемический синдром;

• острая боль в животе + понос - вирусный гастроэнтерит, пельвиоперитонит;

• кровавый понос – Неспецифический Язвенный Колит, регионарный энтерит, ишемический колит, дизентерия.

• острая боль в животе + кожная сыпь - вирусная инфекция, септицемия.

В третьих:

3. Анализ выраженности, соотношения, последовательности возникновения и динамики отдельных симптомов:

• внезапная чрезвычайно сильная боль в животе характерна для синдрома перфорации полого органа, острого панкреатита, инфаркта миокарда, странгуляционной непроходимости кишечника, абдоминального ишемического синдрома, встречается при эмпиеме червеобразного отростка на фоне его обтурации каловым камнем или инородным телом, синдром Чилаидити, острая флегмона желудка, острый диафрагмит.

• частота пульса и температура (симптом Самарина-Леннандера, Пасквалиса при остром аппендиците;

• правило Коупа (соотношение ЧП/ЧД). В норме 4:1, 5:1. Повышение свидетельствует о хирургической патологии;

• выраженность боли/болезненность передней брюшной стенки. Выраженная боль при незначительной болезненности бывают при ревматическом перитоните, болезни Шенлейн-Геноха, псевдоперитотните на фоне кетоацидоза;

• напряжение живота/с-м Щеткина при торакоабдоминальном синдроме (Ф.Г. Углов, 1959);

• резкая боль в животе при незначительном напряжении мышц передней брюшной стенки:

1. острый панкреатит;

2. флегмона желудка и тонкой кишки;

3. ишемическая колика (симптом Ортнера II);

4. синдром гидрогемоперитонеума;

5. странгуляционная кишечная непроходимость (в ряде случаев).

• отсутствие разницы при поверхностной и глубокой пальпации при ревматическом перитоните (М.Я. Ясиновский, 1959);

• ЛИИ, Fe++/Cu++ (диагностика желтух), коэффициент Де-Ритиса, прямой/непрямой билирубин и др.;

• синдром Мерфи при остром аппендиците – строго определенная последовательность появления симптомов при остром аппендиците (боль в эпигастрии – рвота – боль в правой подвздошной области – повышение температуры тела – лейкоцитоз);

• симптом Кохера-Волковича;

• очередность появления и преобладание высокой температуры, рвоты, головной боли мозговой симптоматики, поноса по сравнению с болью (пищевые токсикоинфекции, менингит);

• правило Лежара – нарстание в течение часа следующих симптомов – болезненность брюшной стенки, симптом раздражения брюшины, тахикардии - свидетельствует в пользу острой хирургической патологии живота;

• правило Коупа – сильная боль в животе, продолжающаяся более 6 часов требует лапаротомии.