Общие показания к оперативному лечению

(около 64% больных).

«…Больного с кишечной непроходимостью нужно оперировать прежде чем над ним сядет или взойдет солнце» т.Е. В течение нескольких часов (и. Литтманн, 1982):

• Перитонит (основная причина смертности – 49% (В.И. Стручков))

• Невозможность исключить инфаркт кишки (острую мезентериальную непроходимость)

• Декомпенсированная обструктивная кишечная непроходимость - каловая рвота, шум плеска, «немой живот».

• Деструктивная (за исключением некоторых форм заворота сигмовидной кишки и ранней стадии инвагинации у детей) кишечная непроходимость.

• Неэффективность консервативных мероприятий при субкомпенсированной обструктивной непроходимости в течение 2-6 часов.

• Возобновление признаков кишечной непроходимости после определенного клинического эффекта – уменьшение болей, отхождение газов, стул после клизмы и др. - (обычно в течение 2-3^х суток).

Показания к оперативному лечению опухолевой толстокишечной непроходимости

1. Экстренные (первые сутки)—перитонит, неэффективность консервативных мероприятий в течение 3-6-х часов.

2. Срочные (от 12 до 24 ч)— возобновление непроходимости после определенного клинического эффекта (обычно через 5-6 ч).

3. Ранние (отсроченные) (через 5-6 дней после госпитализации) после непродолжительной подготовки.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОКН

А. Зонд в желудок.

Б. Паранефральная новокаиновая блокада.

В. Инфузионная терапия (2-4 часа), направленная на:

1. устранение гиповолемии;

2. снижение степени изотонической дегидратации, коррекция грубых нарушений электролитного обмена;

3. стимуляция перистальтики кишечника.

Г. Введение антихолинэстеразых препаратов или ганглиоблокаторов в конце инфузии.

Д. Сифонная клизма.

Е. Ректороманоскопия или фиброколоноскопия (при толстокишечной непроходимости).

Цель операции – спасти жизнь больного наиболее простым способом.

Задачи операции – 1) устранение непроходимости; 2) предотвращение резорбтивного эндотоксического шока на операционном столе и после операции - декомпрессия (возможен метод Krisar – зонд в желудок  сдаивание содержимого тонкой кишки в желудок и эвакуация его оттуда через зонд) и интубация кишечника; 3) снижение вероятности рецидива непроходимости и несостоятельности швов на полых органах (рассечение всех спаек по ходу кишечника, удаление опухоли, мезосигмопликация, резекция долихосигмы, интубация кишечника, девульсия ануса).

Выбор оперативного вмешательства

1. Спаечная непроходимость:

• рассечение спаек с восстановлением проходимости по ходу всего кишечника(!), ушивание небольших десерозированных участков париетальной и висцеральной брюшины. Стремиться к ушиванию обширных десерозированных полей не следует. В ряде случаев резекция большого сальника. Проведение комплекса интраоперационных мероприятий по профилактике последующего спайкообразования и рецилива спаечной кишечной непроходимости (интубация всей тонкой кишки, введение в брюшинную полость гормонов, протеолитических ферментов, фибринолизина и др.);

• обходной тонко-тонко- или тонко-толстокишечный (стараться избегать высоких тоще-толстокишечных анастомозов!) анастомоз;

• резекция многократно или обширно десерозированной тонкой кишки, а также спаечных конгломератов, содержащих рубцовоизмененные, потенциально нежизнеспособные и представляющие значительные трудности для разделения замурованные спаечным процессом кишечные петли с тонко-тонкокишечным анастомозом конец в конец. При радиационном поражении, сопровождающимся массивным спайкообразованием не следует разделять спаечные конгломераты. Необходимо прибегать к наложению обходных анастомозов или резекции всего конгломерата (Р.М. Стиллман, 1995).

Рак толстой кишки

1. Острая кишечная непроходимость, обусловлена опухолью, расположенной проксимальнее левой трети поперечноободочной кишки:

1. правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок ободочной кишки:

• отсутствие отдаленных метастазов;

• отсутствие перитонита;

• отсутствие канцероматоза, асцита, кахексии;

• хорошее состояние подвздошной кишки (отсутствие выраженной дилятации, истончения и инфильтрации и гиперемии стенки, отека и инфильтрации брыжейки);

2. правосторонняя гемиколонэктомия с выведением концов подвздошной и поперечноободочной кишки (либо только подвздошной) в виде двуствольного кишечного свища (те же условия, за исключением последнего);

3. изоперистальтически наложенный обходной илеотрансверзоанастомоз:

• отдаленные метастазы, неудалимая опухоль;

• отсутствие перитонита, канцероматоза, асцита.

При сомнении в надежности анастомоза (технические погрешности и т.д.) возможно одностороннее отключение правой половины толстой кишки путем пересечения и выведения отводящего конца подвздошной кишки в виде илеостомы в правой подвздошной области ( снижается гипертензия и воспалительные явления в правых отделах толстой кишки и, соответственно в зоне анастомоза);

4. двуствольная илеостома:

• асцит, перитонит;

• тяжелое общее состояние обусловленное интоксикацией и кахексией;

5. цекостома;

• крайне тяжелое общее состояние больного, нестабильна гемодинамика во время операции, заставляющие выполнить оперативное вмешательство, максимально короткое по продолжительности.

2. При раке средней трети поперечноободочной кишки:

• резекция средней трети кишки в выведением двуствольной колостомы.

3. При острой кишечной непроходимости обусловленной раком левой половины ободочной кишки:

1. операция Гартмана (предложена в 1921 г.) (резекция пораженной опухолью кишки в пределах неизмененной кишки с ушиванием наглухо дистального конца толстой кишки и выведением приводящего отдела в виде одноствольной колостомы). Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки, ректосигмоидного отдела, может быть выполнена при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки, расположенной на расстоянии выше 12 см от анального канала:

• общее удовлетворительное состояние;

• отсутствие перитонита и асцита.

Слабые стороны операции: необходимость восстановление пассажа не ранее чем чрез 6 мес. после первой операции, причем в очень трудных условиях при наличии множества сращений, частых послеоперационных осложнений и с высокой летальностью. В связи с этим предложено несколько методик одномоментной резекции кишки с опухолью, при локализации последней в левых отделах ободочной кишки.

2. У-образный анастомоз (Кныш В.И. и соавт., 1993)². Сначала производят типичную левосторонню гемиколонэктомию или резекцию сигмовидной кишки. Затем формируют У-образный анастомоз сшивающим аппаратом АКА-2 (компрессионный анастомоз) или ручным способом конец дистального отдела кишки в бок проксимального конца (см. рис.) Проксимальны конец ободочной кишки выводится на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.

Схема 1 Формирование У-образного анастомоза

1- У-образный анастомоз; 2 – колостома.

В послеоперационном периоде через колостомическое отверстие осуществляется декомпрессия У‑образного анастомоза, уменьшается нагрузка на швы, так как каловые массы и газы в основном отходят через колостому (первая неделя). Затем, после заживления анастомоза, отхождения «кольца» аппарата и исчезновения отека в зоне анастомоза, кал отходит примерно в одинаковом количестве через колостому и естественным путем.

Через 2-3 недели производится контрольная ирригоскопия и при удовлетворительной функции анастомоза колостома закрывается под масочным или внутривенным наркозом;

3. левосторонняя гемиколонэктомия с наложением разгрузочной проксимальной колостомы (аппеендикостомы, цекостомы) с ортоградным сквозным промыванием ободочной кишки антисептическим раствором через цекостомическую трубку в течение 12 дней (H. Dudley; W Thomson и др.). При этом надежность анастомоза увеличивается на 35% (Б.С. Данзанов, А.Б. Молитвословов, 1987);

4. первичный анастомоз с ретроградным промыванием области анастомоза и толстой кишки антисептическим раствором через прямую кишку без наложения профилактической колостомы.

5. Реканализующийся анастомоз (В.И. Корепанов и соавт., 1993)³. После мобилизации резецируемого участка ободочной кишки (резекция ободочной, левосторонняя гемиколонэктомия, резекция сигмовидной кишки, передняя резекция прямой кишки) проксимальный (оральный) конец выше линии предстоящей резекции перевязывали со стороны серозной оболочки лигатурой (см. схему 2). Кишку отсекают вместе с опухолью. Аборальный конец толстой кишки подшивают к оральному (перевяанному лигатурой) серозномышечноподслизистым узловым или U-образным (типа Гоулда) швом с экстрамукозным проведением нити по периметру и формируют анастомоз. Проксимальнее накладывают пристеночную цеко- аппендико- или трансверзостому, десцендостома типа Витцеля (см. схему 3) или двуствольную колостому через которую в просвет проксимального отдела кишки вводят двухпросветную трубку с боковыми отверстиями на протяжении 12 см от дистального конца (как правило необходима мобилизация селезеночного угла ободочной кишки), через которую осуществляют промывание и санацию кишки 4-6 раз в день с введением 100-200 мл раствора в трубку и после 10-15 минутной экспозиции эвакуацию его под отрицательным давлением. Спустя 8-13 дней наступает полная реканализация анастомоза. На следующий день трубку извлекают и стома самостоятельно закрывается в сроки до 2 недель.

Схема 2 Формирование аутореканализующегося толсто-толстокишечного анастомоза

Схема 3 Формирование десцендостомы по типу методики Витцеля

Данный анастомоз основан на следующий принципах:

1. физическая и биологическая прочность анастомоза наилучшим образом обеспечивается однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом;

2. чем эффективнее декомпрессия просвета анастомозируемых сегментов, тем лучше условия для их срастания;

3. поскольку не существует абсолютно надежных и безопасных анастомозов, необходима разработка таких, несостоятельность швов которых приводит к относительно менее грозным, по возможности не фатальным осложнениям.

6. проксимальная коло- или илеостома:

• трудно- или неудалимая опухоль;

• тяжелое общее состояние больного, асцит, перитонит.

В последующем возможно продолжение оперативного лечения в виде операции типа Цейдлера-Шлофера (второй этап, заключающийся в резекции кишки с опухолью и сохранением колостомы, после нормализации состояния больного и купирования перитонита; третий этап – через 2-3 недели – закрытие колостомы) при операбельности опухоли.

4. Множественные опухоли толстой кишки:

• субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео-сигмоанамстомоза, либо выведением концевой илеостомы;

• двуствольная илеостома.

2. Заворот сигмы

• одномоментная резекция избыточной сигмовидной кишки (отсутствие перитонита, значительного проксимального колостаза, выраженных нарушений гемодинамики и водно-электролитного обмена);

• операция Гартмана (признаки нежизнеспособности сигмовидной кишки- чаще в области странгуляционной борозды);

• резекция петли сигмы с наложением концевой проксимальной сигмостомы и конце-бокового сигмо-сигмоанастомоза бок в бок (конец дистальной кишки в бок проксимальной ~ на 5-10 см выше колостомы);

• резекция петли сигмы с наложением двуствольной сигмостомы и сигмо-сигмоанастомоза бок в бок между приводящей и отводящей кишкой;

• разворачивание петли сигмы и мезосигмопликация по Гаген-Торну – отсутствие условий для выполнения радикальной операции (предыдущие варианты).

3. Желчно-каменная ОКН

– энтеротомия ниже или над камнем – извлечение камня + энтероррафия либо секторальная или циркулярная резекция сомнительно жизнеспособной кишки).

4. Дивертикулит ободочной кишки с инфильтратом, сдавливающим кишку

• резекция кишки с выведением двуствольной колостомы или операция Гартмана (подозрение на опухоль, технические возможности для выполнения);

• выведение проксимальной колостомы.

5. Воспалительный инфильтрат толстой кишки неясного геназа (перитуморозный, на почве дивертикулита, травмы и др.

• проксимальная колостома.

6. Заворот тонкой кишки

• устранение заворота (обычно против часовой стрелки) с последующим определением жизнеспособности кишки. При явной нежизнеспособности перекрученной кишки – резекция кишки без предварительного разворачивания (приводящая петля около 40 см, отводящая – 10-20 см)  полное удаление содержимого приводящей петли  анастомоз «конец в конец» на открытых приводящей и отводящей петлях тонкой кишки (убедиться в хорошей артериальной кровоточивости срезов кишок).

7. Узлообразование (чаще тонкая кишка образует узел –удавку вокруг петли сигмовидной кишки)

- при отсутствии явных признаков некроза конгломерата петель, участвующих в узлообразовании узел – развязывание узла и определение состояния кишечных петель его образущих. При наличии признаков нежизнспособноти тонкая кишки резецируется с восстановлением проходимости кишечника анастомозом «конец в конец», а толстая кишка резецируется в пределах здоровых тканей с выведением приводящего и отводящего отделов в виде двуствольной колостомы (возможна также операция Гартмана).

Обязательна закрытая или (хуже) открытая интубация тонкого кишечника при декомпенсированный непроходимости и перитоните (предпочтительнее назогастральная интубация тонкой кишки в течение не менее 3-х и не более 6-и суток). Необходимо помнить, что энтеротомия на фоне декомпенсированной непроходимости увеличивает летальность в три раза (И. Литтманн, 1982).

Послеоперационное ведение

1. Дезинтоксикационая терапия.

Можно выделить следующие фазы эндотоксикоза (В.Г. Рябцев и соавт., 1990 в модификации), определяющие набор дезинтоксикационных мероприятий и место их проведения (Табл. 1):

1. компенсации – с помощью традиционной терапии удается успешно справиться с интиоксикацией без помощи специальных методов (экстракорпоральные, энтерогемосорбция и т.д.). Отмечается быстрое восстановление функции кишечника без применения стимуляции кишечника медикаментозными средствами;

2. декомпенсации – требуется применение экстракорпоральных методов детоксикации и стимуляции моторной функции кишечника (церукал или прозерин) (лечение в условиях реанимационного отделения);

3. терминальная – развитие синдрома полиорганной недостаточности, стойкий парез кишечника (дегенерация эфферентных холинэргических волоконметасимпатической системы (интрамурального нервоного сплетения кишечной стенки) при сохранности адренергической иннервации (Е.В. Болотских, 1988; Л.Ю. Пеньков и соавт., 1992 и др.), трудно поддающийся разрешению с помощью всего комплекса терапевтических мероприятий. При этом относительно эффективен следующий комплекс мероприятий: аминазин внутримышечно в возрастных дозах, чере 1-2 часа паранефральная новокаиновая блокада, затем стимуляция моторики кишечника диодинамическими токами 2-3 сут.) с переходом на введение прозерина с 3-4 суток лечения.

Таблица 1. Симптоматика фаз эндотоксикоза при ОКН в послеоперационном периоде

Симптом и показатель	Фаза эндотоксикоза
	Компенса-ции	Декомпенсации	терминальная
Длительность заболевания, ч	Чаще до 12	24	> 48
Нарушения сознания	отсутствуют	спутанность	прекома
Перитонит	–	серозный	фибринозный
ЧД, мин	До 30	30-36	37-40
ЧСС, мин	До 100	100-120	> 120
Диурез, мл/сут	800-1000	500-800	< 350
Парез кишечника	незначительный	выражен, поддается терапии	стойкий
Молекулы средней массы плазмы, усл. ед.	0,23-0,3	0,3-0,5	Свыше 0,5
ЛИИ, расч.ед.	До 6	6-8	Свыше 8
Креатинин, мкмолль/л	до 110	110-180	Свыше 180
XIII фактор гемостаза, %	80-100	50-60	< 50
Альбумин, г/л	34-36	30-32	< 30
Парамецийный тест, мин	17-20	8-12	6-8

2. Восполнение объема циркулирующей плазмы.

3. Коррекция дегидратации и активной реакции внутренней среды.

4. Лечение СПОН (гепатодепрессии, ОПН, ОДН, гемодинамических нарушений):

1. внутрипортальная инфузия;

2. кортикостероидная терапия;

3. гепатопротекторы (эссенциале, солкосерил, витамины в больших дозах);

4. борьба с гиперлипопероксидацией мембран и жидких сред организма (токоферол, внутривенное лазерное облучение крови, унитиол, тиосульфат натрия, эссенциальные жирные кислоты);

5. коррекция гиперпротеолиза (нативная плазма, контрикал, гордокс, антагозан и др.);

6. оксигенотерапия (микротрахеостомия, ИВЛ);

7. сердечные гликозиды (только после коррекции нарушений водно-электролитного обмена !).

5. Декомпрессия и промывание кишечника. Энтеросорбция.

6. Стимуляция моторики ЖКТ (см. выше).

7. Антибактериальная терапия с целью лечения перитонита и профилактики послеоперационной раневой и внутрибрюшинной инфекции (диоксидин, цефалоспорины, гипохлорид натрия - потенциирует действие антибактериальных препаратов, окисляет стенку некоторых бактерий, метрагил) по возможности с учетом чувствительности высеянной микрофлоры.

8. Профилактика тромбоэмболических осложнений (реополиглюкин, гепарин, трентал, ксантинола никотинат, бинтование и массаж нижних конечностей, ранние дыхательная гимнастика и ЛФК).

9. Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.).