296

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

ЛЕКЦИИ

по госпитальной хирургии

Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия для медицинских и фармацевтических вузов.

Рязань, 2003

УДК 617.5

Составители:

С.В. Тарасенко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии РГМУ им. акад. И.П. Павлова

О.Д. Песков, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии

С.Н. Соколова, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии

О.В. Зайцев, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии

А.А. Копейкин, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии

Под общей редакцией профессора С.В. Тарасенко

Рецензенты:

В.В. Багдасаров, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №4 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

А.П. Власов, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии Мордовского Государственного университета им. Н.П. Огарева

С.В. Тарасенко, О.Д. Песков, С.Н. Соколова, О.В. Зайцев, А.А. Копейкин Лекции по госпитальной хирургии. – Рязань, РГМУ, 2003 –  294с.

Курс лекций представляет основные разделы неотложной и плановой хирургии живота и груди, также основные вопросы амбулаторной хирургической практики, профилактики осложнений послеоперационного периода, схемы антибиотикотерапии, фармакотерапии в хирургии. Особое внимание уделено проблемам диагностики ургентной хирургической патологии, госпитальной инфекции, методам инфузионной терапии и парентерального питания, вопросам энтерального зондового питания у хирургических больных. Материал составлен на основе современных представлений о патогенезе заболеваний, принципах доказательной медицины при выборе тактики, алгоритма диагностики и лечения каждой из представленных патологий и обобщают многолетний клинический опыт кафедры госпитальной хирургии. По темам большинства лекций сотрудниками кафедры защищены диссертационные исследования.

Пособие предназначено для студентов, интернов, ординаторов и аспирантов.

Табл. . Библиогр.: назв.

Одобрено Научно-методическим Советом Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

("____" _____________ 2003 г.) и рекомендовано к изданию.

© РГМУ, 2003

Оглавление

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ 6

ЭВРИСТИЧЕСКАЯ СХЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА 6

ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ. 9

Структура диагностического процесса. 9

Изнурительная обильная рвота возможна при 10

Подкожная эмфизема встречается при 10

Дизурический синдром + микрогематурия возможен при 11

Классификация острых абдоминальных синдромов: 13

Виды соматических абдоминальных болевых синдромов: 16

Основные нехирургические причины болей (Р. Стиллман): 16

Острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся абдоминальным болевым синдромом. 17

Заболевания органов грудной клетки, симулирующие острую хирургическую патологию живота (торакоабдоминальный синдром): 17

Эндокринные и метаболические расстройства, как причина острого абдоминального болевого синдрома. 18

Острая гинекологическая патология, симулирующая проявления острой хирургической абдоминальной патологии. 18

Урологическая патология 18

Заболевания ЦНС 19

Редкая хирургическая патология брюшной полости 19

Инфекционные заболевания. 19

Основные показания к срочной лапаротомии: 20

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА “TUMOR ABDOMINIS” 22

Опухоли брюшной стенки 24

Опухоли свободной брюшинной полости. 25

Ретроперитонеальные опухоли: 27

Характеристика эпигастральных, мезогастральных и гипогастральных опухолей. 27

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 29

Классификация: 34

Патогенетические формы. 34

Этиология острой непроходимости желудочно-кишечного тракта 36

Основные патогенетические звенья ОКН 42

Клинические формы ОКН 44

Дифференциальная диагностика обструктивной кишечной непроходимости 46

Дифференциальная диагностика деструктивной ОКН: 47

Общие показания к оперативному лечению 51

Показания к оперативному лечению опухолевой толстокишечной непроходимости 52

Выбор оперативного вмешательства 53

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕАТОПАТИЙ 67

Основы анатомии и физиологии поджелудочной железы. 67

Классификация патологии поджелудочной железы. 69

Хронический панкреатит 70

Патоморфология. 72

Основные звенья патогенеза хронического панкреатита 73

Классификации хронического панкреатита 74

Клиника и дифференциальная диагностика. 76

Клиническая классификация 76

Ведущие клинические проявления хронического панкреатита. 78

Хирургическое лечение 85

Прогноз. 92

ПАНКРЕОНЕКРОЗ (стандарты диагностики и лечения) 93

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита 93

Диагностика острого панкреатита: 95

Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного панкреатита. 100

Хирургические доступы: 105

КИСТЫ И СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 111

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ 118

Терминология 118

Неотложная помощь 119

Низкие желудочно-кишечные кровотечения 122

Этиология 122

Диагностика 125

Лечение 128

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕОДЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ 129

Показания 129

Клинико-эндоскопические критерии высокого риска рецидива гастродуоденального кровотечения: 131

Методы эндоскопического гемостаза 133

Показания к неотложным оперативным вмешательствам 136

ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ 138

Классификация опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны. 139

Клиника и диагностика 141

Лечение 143

ПРОБЛЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ 156

Характеристика и основные причины послеоперационных осложнений в хирургии органов брюшной полости. 156

Особенности фаз послеоперационного периода. 158

Ранняя диагностика послеоперационных осложнений. 161

   Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) 167

Этиология и патогенез 167

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 173

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений 173

Способы профилактики венозных тромбоэмболитических осложнений 173

Лечение осложнений 182

Заключение 184

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА 186

Эпидемиология 186

   Факторы, способствующие повышению заболеваемости сепсисом: 187

Определения 188

Диагностика 190

Лечение 192

ТРАВМА ГРУДИ 194

Классификация 194

Патогенез расстройств при травмах груди 194

Клинические признаки травмы груди 195

Другие исследования: 196

Принципы лечения травмы груди 197

Отдельные виды травм 198

Ранения сердца, перикарда 198

Гемоторакс 199

Повреждение аорты и крупных сосудов 201

Повреждение пищевода 201

Пневмоторакс 203

Переломы ребер 203

Повреждение паренхимы легкого 204

Разрывы и ранения трахеи и бронхов 205

Хилоторакс 205

Разрыв диафрагмы 206

Сочетанные ранения груди и живота 207

Клиника и диагностика. 211

Повреждения брюшной стенки. 216

Повреждение полых органов. 217

Повреждения печени 233

Повреждения поджелудочной железы. 237

Повреждения селезенки 240

Травма почек 243

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В ХИРУРГИИ 246

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ 246

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ 248

АРТЕРИОПАТИИ 254

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ 260

СЕАР-классификация (1995) 260

Формы варикозной болезни 263

Диагностика 264

Методика компрессионной флебосклерозирующей терапии 274

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ 275

Диагностика 276

Лечение 279

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 289

Фармакологическая характеристика соматостатина. 289

Простой и низкомолекулярный гепарин (НМГ). 293

Лечение рефлюксной болезни 294

Противовоспалительная терапия. 295

Лечение запоров функционального генеза 295

Дифференциальная диагностика ургентной абдоминальной патологии эвристическая схема диагностического процесса

1 эвристика - выявление симптомов заболевания

1 эвристика - решающее правило - тщательное субъективное и объективное обследование больного. Это важнейший этап диагностики. Неполное или недостаточно детализированное исследование нередко приводят к ошибкам в диагностике.

Все рассуждения об этапах и правилах диагностического поиска имеют смысл только в том случае, если достаточно полно выявлены симптомы заболевания.

Расспрос больного и объективное исследование рекомендуется проводить по жесткому алгоритму: жалобы, их детализация, расспрос по системам, история развития заболевания, история жизни больного, общий осмотр, объективное исследование по системам. Состояние каждой из систем оценивается также на основании местного осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.

Чем меньше практический опыт врача, чем более "непонятен" или "загадочен" больной, тем скрупулезнее надо проводить обследование больного. Вместе с опытом приходит все большее понимание важности обследования больного, но в то же время появляется тенденция к феномену "свертывания" некоторых этапов обследования, что ведет к опасности "пропустить" какие-то симптомы или недооценить их.

 2 эвристика - выделение общих и местных симптомов

 Среди выявленных при обследовании больного симптомов целесообразно выделить общие ( ОС ) и местные ( МС). Общие симптомы, как известно, встречаются при широком круге патологических состояний, в связи с чем их диагностический вес не очень велик, они скорее оценивают тяжесть состояния больного. Местные симптомы, особенно если выявлены их параметры, особенности, с большой долей вероятности указывают, какая система или орган поражены у данного больного.

 3 эвристика - группировка симптомов в синдромы и выделение ведущего синдрома

Постарайтесь сгруппировать, насколько это возможно, выявленные симптомы в синдромы (СМ) и выделите ведущий синдром (ВСМ). В литературе нет общепринятого понятия синдрома. Наиболее строго синдром определяется как совокупность симптомов, объединенных общим механизмом развития, характерных для ряда заболеваний или одного заболевания с различной этиологией. Большинство из выделяемых в руководствах по диагностике синдромов соответствуют этим критериям.

Есть, однако, более широкое понимание синдрома, который рассматривают как симптомокомплекс, внешне единый для заболеваний разных органов и систем, независимо от этиологии и патогенеза заболеваний. С прагматической точки зрения, в данной ситуации с точки зрения диагностического поиска важно, чтобы во врачебном понимании симптомокомплекс рассматривался как синдром, а не случайная совокупность синдромов.

В качестве примера синдрома в первой интерпретации можно назвать синдром хронической недостаточности кровообращения, для которого характерны единый механизм развития (снижение сократительной способности миокарда), четко определенные клинические признаки, и который встречается при многих заболеваниях различной этиологии.

В качестве примера синдрома в более широком понимании этого термина можно привести синдром нарушенного диуреза, который не имеет единого механизма развития. В то же время и тот и другой синдромы могут быть использованы как ведущие для проведения диагностического поиска.

Выделение ведущего синдрома в каждом конкретном случае зависит от клинической ситуации, это логическая операция. Тем не менее в руководствах по дифференциальной диагностике, построенных по принципу "от симптома к синдрому и далее к диагнозу" приводятся синдромы, которые чаще всего врачами используюся в качестве ведущих.

В разделах нашей системы поддержки врача-терапевта по патологии отдельных систем приводится характеристика наиболее значимых ведущих синдромов и конкретный путь их дифференциального диагноза.

 4 эвристика - выдвижение ПДГ ( первичных диагностических гипотез) и их ДД (дифференциальный диагноз), установление предварительного диагноза.

На основании выделенного ведущего синдрома выдвигаются первичные диагностические гипотезы для принятия решения о предварительном диагнозе. Как уже указывалось этот процесс протекает в оперативной кратковременной памяти, поэтому количество ПДГ ограничено, обычно их 5-6, но если прибегнуть к помощи внешней памяти, то количество ПДГ может быть большим. ПДГ могут выдвигаться в виде предположений о конкретных нозологических формах либо о группах заболеваний или синдромов.

Далее проводится дифференциальный диагноз ПДГ. Основная его задача - выделить наиболее вероятную гипотезу в качестве предварительного диагноза. При этом учитываются не только симптомы ведущего синдрома, но вся совокупность симптомов у данного больного, данные анамнеза болезни и жизни.

Существуют три принципа дифференцирования:

• Первый - принцип существенного различия. Он гласит, что наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду заболеваний, так как в нем отсутствует тот симптом, который является постоянным признаком этого вида.

• Второй принцип - исключение через противоположность: наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы сравниваем, поскольку при сравниваемой болезни встречается симптом, прямо противоположный.

• Третий принцип - несовпадение признаков. Предполагаемое заболевание исключается, поскольку имеется несовпадение качества, интенсивности и особенностей наблюдаемого симптома с симптомом того же порядка в сравниваемом заболевании.

 5 эвристика - определение плана лабораторного и инструментального обследования больного, выявление симптомов с помощью этих методов

 С учетом предварительного диагноза и наиболее важных в плане прогноза и лечения диагностических гипотез определяется план обследования больного с помощью дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. При этом выявляется ряд новых симптомов.

Дополнительные методы исследования могут классифицироваться по разным критериям.

В зависимости от способов выполнения они делятся на лабораторные и инструментальные.

В зависимости от цели выделяют методы     функциональные, оценивающие ту или иную функцию органа или системы;      индикаторные, указывающие на наличие какого-либо патологического процесса или состояния ( воспаление, цитолиз, иммунные нарушения и т.д.);      визуализирующие методы, позволяющие оценить макрострутуру органа;      морфологические - прижизненно оценивающие микроструктуру органа.

Выделяют также инвазивные и неинвазивные методы, первые более рискованы в плане развития осложнений. Наконец, есть решающие методы, "положительный результат" которых позволяет сразу ставить точный диагноз. Количество дополнительных методов огромно и при выборе их также полезно пользоваться некоторыми правилами.

 Общие правила выбора методов исследования:

1. Назначение наиболее информативного метода на данном этапе диагностического поиска.

2. Назначение по возможности неинвазивной методики.

3. Назначение необременительного для больного метода.

4. Назначение по возможности решающего метода исследования.

5. Назначение минимально необходимого для данной ситуации числа методов исследования

Если выполнен решающий метод и поставлен диагноз нозологической формы ( см. общую схему), то диагностический поиск заканчивается.

 6 эвристика - группировка ранее выявленных и вновь обнаруженных симптомов в синдромы и выделение ведущего синдрома

Симптомы, выявленные с помощью расспроса и физикальных исследований, а также в результате дополнительных методов исследования вновь группируются в синдромы и среди них вновь выделяется ведущий синдром.

 7 эвристика - выдвижение ВДГ ( вторичных диагностических гипотез) , их ДД - установление окончательного диагноза НФ ( нозологической формы )

На основе вновь выделенного ведущего синдрома выдвигаются вторичные диагностические гипотезы (ВДГ), и проводится их дифференциальный диагноз. При необходимости можно вновь вернуться назад, назначить дополнительные новые исследования.

В результате чаще всего наиболее вероятная вторичная диагностическая гипотеза является окончательным диагнозом опредленной нозологической формы (НФ).

В тяжелых для диагностики случаях может возникнуть необходимость выдвижения и третичных диагностических гипотез, их дифференциальный диагноз. Приводимая эвристическая схема лишена "жесткости" алгоритма, что особенно важно при решении диагностических задач в нетипичных клинических ситуациях.

 8 эвристика - формулировка развернутого клинического диагноза для данной нозологической формы

После установления окончательного диагноза нозологической формы формулируется с учетом существующей классификации развернутый клинический диагноз.